Toetredingsformulier

De lidgeldbedragen voor het jaar 2011 kan u hier terugvinden.

JA, ik wens lid te worden van het Vlaams Artsensyndicaat,
Afdeling Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant !


Naam:

Voornaam:

Adres:

Postnummer:

Plaats:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:



Fax:

Email:

RIZIVnummer:

Universiteit:

Erkenningsdatum:

Werkzaam in ziekenhuis: en