Nieuw KCE-rapport m.b.t. de behandeling van slaapapneu
Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) is een slaapstoornis die vrij veel voorkomt: momenteel volgen er in België bijna 140.000 mensen hiervoor een behandeling. Deze gebeurt meestal met een zogenaamd CPAP-apparaat, dat tijdens de slaap lucht in de luchtwegen blaast. Voor de terugbetaling van deze behandeling moet de patiënt gedurende één nacht worden onderzocht in een slaaplaboratorium van een ziekenhuis om de diagnose te bevestigen. Een tweede nacht in het ziekenhuis is meestal nodig om de behandeling vervolgens aan te passen. Met de apparaten van vandaag kunnen de nodige metingen ook echter bij de patiënt thuis gebeuren. Dit is meer comfortabel, en het leunt veel dichter aan bij de normale slaapomstandigheden. Bovendien zou het voor de gezondheidszorg een aanzienlijke besparing betekenen. Het KCE stelt daarom een aantal mogelijkheden voor om de aanpak van OSAS, en de financiering ervan, te reorganiseren.
Snurken afgewisseld met momenten van stilte
Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) is een vrij veel voorkomende slaapstoornis. Door een obstructie in de bovenste luchtwegen stopt de slaper - vaak een verstokte snurker – gedurende een aantal seconden met ademen (apneu). Deze obstructie kan vele oorzaken hebben: o.a. een vernauwing van de luchtwegen (vaak door een teveel aan vet in de omliggende weefsels), een verslapping van de spieren in de keelholte of verminderde ademhalingsreflexen. Overgewicht en ouder worden zijn zeer belangrijke risicofactoren. Meestal zijn het mannen die met OSAS kampen (75% van de gevallen), maar het aantal vrouwen neemt toe.
Door deze nachtelijke apneus neemt het bloed minder zuurstof op en ontwaakt de slaper meermaals heel kortstondig, wat zorgt voor een slechtere slaapkwaliteit. Op de lange termijn kan dit negatieve gevolgen voor de gezondheid hebben, waaronder overmatige slaperigheid overdag. Hierdoor vermindert de levenskwaliteit en verhoogt het risico op verkeersongevallen en cardiovasculaire problemen (hoge bloeddruk, hartinfarct, beroerte) en diabetes.
Behandelen door lucht in te blazen
Bij mensen met overgewicht kan afvallen het aantal nachtelijke apneus doen afnemen, en dit kan volstaan bij milde vormen van OSAS. Lichaamsbeweging is ook nuttig, zelfs los van het gewichtsverlies.
Maar in de meeste gevallen moet OSAS behandeld worden een zogenaamde 'CPAP', een toestel dat tijdens de slaap lucht in de luchtwegen blaast, om ze open te houden (CPAP staat voor 'Continuous Positive Air Pressure'). In 2018 volgden ongeveer 140.000 personen dergelijke behandeling, en dit aantal neemt nog steeds toe. Als het apparaat elke nacht wordt gebruikt, is de behandeling doeltreffend.
Een andere mogelijke behandeling is het dragen van een 'mandibulair repositie apparaat', dat voor het slapengaan in de mond wordt ingebracht, en dat de kin naar voor brengt, waardoor de bovenste luchtwegen worden opengehouden. Deze behandeling wordt vandaag in ons land nog niet zo vaak gebruikt en wordt nog maar recent terugbetaald. Toch maakt ze steeds meer opgang.
Diagnose thuis of in het ziekenhuis?
Om één van deze behandelingen te kunnen krijgen, moet de diagnose van OSAS eerst worden bevestigd door een slaaptest (polysomnografie). Deze wordt 's nachts in een slaaplaboratorium in een ziekenhuis afgenomen. Tijdens dit onderzoek worden o.a. een elektrocardiogram en een elektro-encefalogram afgenomen en worden de luchtstroom, de ademhalingsbewegingen en de zuurstof saturatie in het bloed nagegaan.
De afgelopen jaren kwamen er ook echter meer eenvoudige, draagbare apparaten op de markt. Daarmee kan de diagnose bij patiënten thuis worden gesteld, wat voor hen veel comfortabeler is (slapen in eigen bed!). Bovendien wordt de diagnose gesteld in de gebruikelijke slaapomgeving en wordt door deze patiëntgerichte aanpak een (duur) nachtverblijf in het ziekenhuis uitgespaard.
Een atypisch België?
Probleem is dat de huidige wetgeving enkel de terugbetaling van een OSAS-behandeling voorziet, als de test in het ziekenhuis wordt afgenomen. Daarnaast kan een behandeling vandaag enkel op punt gesteld worden op basis van een nieuwe polysomnografie in het ziekenhuis. Dit zorgmodel wordt vandaag zwaar en duur bevonden, vooral omdat de vraag snel toeneemt.
Andere landen organiseren zich daarom anders, bv. door de diagnose te vereenvoudigen en deze grotendeels thuis te laten gebeuren. Daarom vroeg het RIZIV aan het KCE om na te gaan hoe andere landen de diagnose, behandeling, opvolging en financiering van OSAS organiseren, met het oog op een mogelijke hervorming van ons zorgmodel.
Zoveel mogelijk thuisdiagnose aanmoedigen
Het KCE bestudeerde de organisatie van deze zorg in vijf landen: Duitsland, Engeland, Finland, Frankrijk en Nederland. Het stelt nu een aantal mogelijkheden voor om de aanpak van OSAS in België te hervormen.
Het komt erop neer dat thuisdiagnose best zoveel mogelijk wordt aangemoedigd, tenzij bij vermoeden van een ‘complexe’ OSAS, waarbij de patiënt ook hartproblemen of een neuromusculaire aandoening heeft. Ook het instellen van het CPAP-apparaat moet volledig bij de patiënt thuis kunnen gebeuren. De financiering van diagnose en behandeling moet ook aan deze nieuwe aanpak worden aangepast.
Langdurige follow-up door de huisarts
Vandaag kunnen enkel artsen-specialisten in een slaaplaboratorium OSAS diagnosticeren en langdurig behandelen. Het KCE beveelt aan om de huisartsen hier een grotere rol te laten spelen. Zij zouden bij een vermoeden van een OSAS een slaaptest moeten kunnen voorschrijven. Het stellen van de diagnose op basis van het slaaptracé blijft wel best door een arts-specialist gebeuren. Huisartsen zouden echter ook mee de behandeling moeten kunnen opvolgen, met o.a. de jaarlijkse verlenging van de CPAP, als alles goed verloopt.
Telebewaking
In de bestudeerde Europese landen gebruikt men voor het opvolgen van de CPAP-behandelingen vaak telebewaking: de slaapgegevens van de patiënt (aantal apneus, aantal gebruiksuren, technische problemen, enz.) worden geëncrypteerd en overgemaakt aan een arts. Zo kunnen eventuele problemen snel worden opgespoord en verholpen (bv. apneus ondanks behandeling, masker laat lucht door, enz.) en kan men regelmatig nagaan of de patiënt zijn apparaat wel degelijk gebruikt (tenminste 4 uur/nacht). Bewaking op afstand wordt in ons land echter zelden gedaan. Het KCE beveelt dan ook aan om er meer gebruik van te maken. Hiervoor moet ook een vergoeding worden voorzien.
Een kader voor privé bedrijven
Een aantal slaaplaboratoria besteden momenteel een deel van hun taken (instellen en onderhouden van het CPAP-apparaat, registreren van gegevens) uit aan privé dienstenbedrijven. Het KCE beveelt aan om voor deze bedrijven een nauwgezet wettelijk kader en accreditatiecriteria vast te leggen. De bedrijven die daaraan voldoen, zullen dan op basis van een medisch voorschrift kunnen werken. Ze zullen ook door de mutualiteiten worden terugbetaald, in plaats van door het ziekenhuis, zoals nu het geval is.