Nieuwe adviezen van de Orde
Druk die een arts kan ondervinden wanneer een overlijdensattest model III C/D dient te worden opgesteld
Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg
Inzage in de medische gegevens van een persoon door de arts die zijn gezondheidstoestand dient te beoordelen
Klinische netwerking tussen ziekenhuizen - deontologische principes
Druk die een arts kan ondervinden wanneer een overlijdensattest model III C/D dient te worden opgesteld
De nationale raad van de Orde der artsen onderzocht het probleem van de druk die artsen ondervinden bij het opstellen van een overlijdensattest (model III C/D).
1- De nationale raad werd geïnformeerd over de druk die artsen ondervinden bij het opstellen van een overlijdensattest. Wie deze druk ook uitoefent, in dit geval een politieagent, en wat de motieven ook zijn, in dit geval prozaïsch, de arts mag er niet aan toegeven.
Bij moeilijkheden kan de arts de hulp inroepen van de provinciale raad van de Orde.
2- Het overlijdensattest bevestigt niet alleen het overlijden maar ook de wijze van overlijden (natuurlijke of gewelddadige dood). Dit document wordt aan de ambtenaar van de burgerlijke stand gegeven die vervolgens de overlijdensakte en de toelating tot teraardebestelling opmaakt.
De gewelddadige dood kan van verschillende aard zijn : ongeval, zelfdoding of doodslag.
De eerbied voor de gestorven persoon en de dienstverlening tegenover de samenleving en de rechtspraak eisen een juiste diagnose.
De arts die gevraagd wordt een overlijdensattest op te maken vervult zijn opdracht op onafhankelijke en objectieve wijze. Bij het formuleren van zijn besluiten als arts moet hij enkel volgens zijn geweten handelen.
Indien de arts die het overlijden vaststelt twijfels heeft over de oorzaak ervan (natuurlijk of gewelddadig), kruist hij op strook A van het formulier III C/D het vakje "ja" aan in de rubriek "Gerechtelijk-geneeskundig bezwaar".
Bovendien kruist hij op strook C van hetzelfde formulier onder punt 1 (aard van het overlijden) het vakje "kan niet bepaald worden" aan.
3- Het tekort aan forensische artsen is algemeen bekend, net zoals het bestaan van een aanzienlijk percentage gevallen van miskende doodslagen.
Het is de taak van de beleidsverantwoordelijken dit te verhelpen.
Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg
De nationale raad van de Orde der artsen richt in zijn vergadering van 15 februari 2020 een werkgroep op die de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg(1) zal aftoetsen aan de beginselen van medische deontologie.
De Kwaliteitswet treedt in werking op 1 juli 2021.
De nationale raad staat positief tegenover elk initiatief dat de kwaliteit van de zorg bevordert. De nieuwe Kwaliteitswet komt hieraan tegemoet en bevat enerzijds enkele concrete kwaliteitsverplichtingen, anderzijds bepalingen die nog verder dienen te worden geconcretiseerd en uitgevoerd.
Het is aan de regering om bepaalde kwaliteitsvereisten vorm te geven. De nationale raad is bereid via advies en overleg met de bevoegde instanties zijn medewerking te verlenen, zijn expertise te delen en mee na te denken hoe de zorgkwaliteit verder kan worden geoptimaliseerd in het belang van de patiënt, de volksgezondheid en het algemeen welzijn.
Inzage in de medische gegevens van een persoon door de arts die zijn gezondheidstoestand dient te beoordelen
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht over de inzage in de medische gegevens van een persoon door de arts die zijn gezondheidstoestand dient te beoordelen.
1- De opdrachten voor de beoordeling van de gezondheidstoestand, die hoofdzakelijk toevertrouwd worden aan de artsen die beschikken over de beroepstitel van arts-specialist in de verzekeringsgeneeskunde en medische expertise, zijn verscheiden. Bepaalde van die opdrachten worden gedefinieerd door de wet1:
Voor de goede toepassing van de regels betreffende de eerbiediging van het beroepsgeheim en van de persoonlijke levenssfeer dient aandacht geschonken te worden aan de aard van de opdracht waarmee de arts belast is en aan de persoon die hem mandateert.
De artikelen 43 en 44 van de Code van medische deontologie 2018 formuleren de deontologische regels die van toepassing zijn.
2- Indien de inzage in de gezondheidsgegevens in het kader van een expertise uitdrukkelijk bij wet geregeld is, dient men zich hiernaar te schikken.
3- Indien de arts gemandateerd wordt door de persoon wiens gezondheidstoestand beoordeeld wordt, bezorgt deze persoon hem de stukken nodig voor de expertiseopdracht.
De patiënt kan het verzamelen van de stukken die nodig zijn voor een expertise toevertrouwen aan een vertrouwenspersoon (artikel 9, §3, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt). De bijstandsarts kan worden aangeduid als vertrouwenspersoon. Het toevertrouwen van deze opdracht gebeurt aan de hand van een geschreven document dat de aangewezen arts bij zijn verzoek voegt om een afschrift te ontvangen. In dit verzoek preciseert hij de gegevens die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van zijn mandaat en de hoedanigheid waarin hij optreedt.
Verscheidene regionale uitwisselingsnetwerken (CoZO/Collaboratief Zorgplatform, Abrumet/Brussels Gezondheidsnetwerk, Réseau Santé Wallon, Vlaams ziekenhuisnetwerk KU Leuven) hebben tot doel aan de gezondheidswerkers inzage te geven in de gezondheidsgegevens in het kader van een therapeutische relatie. De arts die belast is met een opdracht in het kader van de verzekerings-, controle- en gerechtelijke geneeskunde heeft geen therapeutische relatie met de persoon wiens gezondheidstoestand hij dient te beoordelen2. Hij kan dit netwerk dus niet gebruiken om diens gegevens in te kijken.
Indien een persoon zijn behandelend arts aanwijst om hem te vertegenwoordigen of om zijn belangen te verdedigen, mag de behandelende arts, voor het vervullen van de toevertrouwde opdracht, slechts de gezondheidsgegevens van de patiënt gebruiken, mits de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt. Alvorens ze te gebruiken, laat de behandelend arts aan zijn patiënt weten welke informatie hij van plan is aan de andere partijen te bezorgen en vraagt hij zijn uitdrukkelijke toestemming voor de overdracht.
Het medisch onderzoek dat voorafgaat aan het sluiten van een verzekeringsovereenkomst van de sector leven (levensverzekering, schuldsaldoverzekering, gewaarborgd loon) is een verrichting die gevraagd en vergoed wordt door de verzekeringsmaatschappij. Het is dan ook raadzaam dat de behandelend arts deze opdracht niet aanvaardt.
4- Wanneer de arts gemandateerd wordt door een andere partij (private verzekeringsmaatschappij) dan de persoon wiens gezondheidstoestand beoordeeld wordt, bezorgt de te onderzoeken persoon hem de stukken nodig voor de expertiseopdracht (eventueel via zijn bijstandsarts of zijn advocaat).
De raadgevend arts die belast is met een expertiseopdracht mag zich via de netwerken geen rechtstreekse inzage verschaffen in de gezondheidsgegevens van een persoon die hij moet onderzoeken.
Op vraag van de persoon wiens gezondheidstoestand beoordeeld wordt geeft zijn behandelend arts zelf de medische gegevens door aan de arts belast met de evaluatieopdracht. De behandelend arts heeft vooraf aan zijn patiënt meegedeeld welke informatie gevraagd werd door de arts belast met de evaluatie en heeft de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt verkregen voor het doorgeven van zijn gezondheidsgegevens.
De medische deontologie verbiedt om de rol van zorgverlener met een therapeutische relatie en de beoordeling van de gezondheidstoestand van een zelfde patiënt tegelijk uit te voeren wanneer deze aanvraag uitgaat van een derde.
De grondslag van de therapeutische relatie is het vertrouwen. Door de vertrouwelijke mededelingen van zijn patiënt en de inlichtingen vernomen tijdens de therapeutische relatie te gebruiken voor een beoordeling in opdracht van een derde, beschaamt de arts dit vertrouwen3.
5- De arts-gerechtsdeskundige aangesteld door de rechtbank, ontvangt de stukken die de betrokken partijen overleggen. Hoewel de vragende partij haar schade dient te bewijzen, behoudt ze de vrije beoordeling van de stukken die ze hiervoor aanwendt.
De persoon op wiens gezondheidstoestand de expertise betrekking heeft, kan aan de expert toestemming geven om bij de met naam aangewezen derden (al dan niet artsen) de objectieve medische gegevens te verzamelen die rechtstreeks verband houden met het precieze doel van de expertise.
Het schriftelijke akkoord van de patiënt en de beschikking van de rechter die de opdracht van de deskundige preciseert dienen gericht te worden aan de derde aan wie gevraagd wordt stukken door te geven5.
Indien er beslag gelegd wordt op het medisch dossier, kan de verzoekende overheid, indien ze het nuttig acht, de arts-gerechtsdeskundige toelaten het te raadplegen. In dit geval is de toestemming van de betrokken persoon niet vereist.
6- In de actualiteit wordt opnieuw melding gemaakt van onwettige inzage in elektronische medische dossiers door artsen.
De nationale raad vestigt de aandacht op de artikelen 43 en 44 van de Code van medische deontologie 2018 en de commentaar erbij.
Indien een arts persoonsgegevens betreffende de gezondheid in een medisch dossier wenst in te kijken, is de toestemming van de patiënt of van de wet vereist. Indien deze ontbreekt, wordt de persoonlijke levenssfeer van de patiënt geschonden.
Bovendien voorziet het Strafwetboek in straffen voor diegene die zich toegang verschaft tot een informaticasysteem terwijl hij weet dat hij daartoe niet gerechtigd is (art. 550bis van het Strafwetboek).
De inzage in gezondheidsgegevens van de patiënt via het elektronische netwerk is voorbehouden aan de gezondheidswerkers die een therapeutische relatie hebben met de patiënt6.
De verantwoordelijken van de ziekenhuisinstellingen en de beheerders van de elektronische netwerken dienen alle preventie- en controlemaatregelen te nemen om de persoonsgegevens te beschermen tegen elke niet-toegelaten inzage en verdere verwerking ervan.
De veralgemening van de mogelijkheid voor de patiënt om te zien wie zijn dossier ingekeken heeft, is een positieve maatregel met name omdat ze bijdraagt tot deze doelstelling.
De Orde der artsen staat tot beschikking van haar leden om hun vragen te beantwoorden over goede praktijkvoering op dit gebied en ten dienste van de gemeenschap via haar tuchtbevoegdheid.
1
- controlearts: een arts die controlegeneeskunde verricht. Hieronder wordt verstaan de medische activiteit die door een arts wordt verricht in opdracht van een werkgever om de arbeidsongeschiktheid wegens ziekte of ongeval van een werknemer te controleren (art. 2 van de wet van 13 juni 1999 betreffende de controlegeneeskunde);
- arts-scheidsrechter: een arts die optreedt als scheidsrechter in de scheidsrechterlijke procedure bepaald in artikel 31 van de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten;
- adviserend arts van een verzekeringsinstelling: een arts die als opdracht heeft (art. 153 en 164 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 en koninklijk besluit nr. 35 van 20 juli 1967 houdende het statuut en het barema van de adviserend geneesheren die tot taak hebben bij de verzekeringsinstellingen in te staan voor de geneeskundige controle op de primaire arbeidsongeschiktheid en op de gezondheidszorgverstrekkingen overeenkomstig de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994):
a. de sociaal verzekerden advies, informatie en sociale begeleiding te verlenen, teneinde ervoor te zorgen dat hen de meest geschikte verzorging en behandeling tegen de beste prijs wordt verleend, rekening houdende met de globale middelen van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
b. de zorgverleners te informeren, teneinde de correcte toepassing van de reglementering betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging voor hen te verduidelijken, door toe te zien op het optimale gebruik van de middelen van deze verzekering;
c.de arbeidsongeschiktheid te controleren;
d. de geneeskundige verstrekkingen te controleren.
- adviserend arts van Medex: een arts die optreedt in het kader van de opdrachten van het Bestuur van de medische expertise (koninklijk besluit van 24 januari 1969 betreffende de schadevergoeding, ten gunste van de personeelsleden van de overheidssector, voor arbeidsongevallen en voor ongevallen op de weg naar en van het werk en koninklijk besluit van 13 juli 1970 betreffende de schadevergoeding, ten gunste van sommige personeelsleden van overheidsdiensten of overheidsinstellingen van de lokale sector, voor arbeidsongevallen en voor ongevallen op de weg naar en van het werk);
- raadgevend arts van een private verzekeringsmaatschappij;
- arts-ambtenaar: een arts door de wet belast met het uitvoeren van een opdracht van openbaar belang;
- arts-gerechtelijk deskundige: een arts ingeschreven in het nationaal register voor gerechtsdeskundigen (art. 991ter van het Gerechtelijk Wetboek) of aangewezen door de gerechtelijke overheid op basis van artikel 991decies van het Gerechtelijk Wetboek;
- arts-deskundige bij het Fonds voor medische ongevallen bedoeld in artikel 17 van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg.
Deze lijst bevat niet alle artsen die ertoe gebracht kunnen worden de gezondheidstoestand in opdracht van een derde te beoordelen.
2 : Cf. Punt 4.2. van de nota betreffende de elektronische bewijsmiddelen van een therapeutische relatie en van een zorgrelatie, goedgekeurd door de afdeling Gezondheid van het Sectoraal comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid in haar beraadslaging nr. 11/088 van 18 oktober 2011, gewijzigd door de kamer sociale zekerheid en gezondheid van het Informatieveiligheidscomité op 21 juni 2016, p. 6
3 : Commentaar bij artikel 43 van de Code van medische deontologie
4 : Advies van de nationale raad van 7 februari 2015, Ontwerp met het oog op het ontvangen van alle informatie met betrekking tot een schadegeval, in het kader van een gerechtelijke expertise, Tijdschrift van de nationale raad nr. 148
Advies van de nationale raad van 24 maart 2012, "Inzage in het medisch dossier door een wetsdokter", Tijdschrift van de nationale raad nr. 137
5 : Advies van de nationale raad van 28 mei 2011, "Inzage in het medisch dossier door een wetsdokter", Tijdschrift van de nationale raad nr. 134
6 : Cf. Punt 4.2. van de nota betreffende de elektronische bewijsmiddelen van een therapeutische relatie en van een zorgrelatie, goedgekeurd door de afdeling Gezondheid van het Sectoraal comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid in haar beraadslaging nr. 11/088 van 18 oktober 2011, gewijzigd door de kamer sociale zekerheid en gezondheid van het Informatieveiligheidscomité op 21 juni 2016, p. 6
Zie ook het advies van de nationale raad van 21 september 2019, "Raadplegen van medische dossiers via de telematicamiddelen in een ziekenhuis door een arts zonder de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 166
Klinische netwerking tussen ziekenhuizen - deontologische principes
In zijn vergadering van 15 februari 2020 heeft de nationale raad van de Orde der artsen zich beraden over de deontologische principes die de arts in acht moet nemen in de context van de klinische netwerking tussen ziekenhuizen.
1. Inleiding
De wet van 28 februari 2019 tot wijziging van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorginrichtingen, wat de klinische netwerking tussen ziekenhuizen betreft, voorziet dat elk ziekenhuis in België uiterlijk op 1 januari 2020 deel uitmaakt van een locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk.1 Hierdoor ontstaat er een nauwere en frequentere samenwerking tussen ziekenhuizen binnen een netwerk en zal de transmurale zorg worden geïntensifieerd.
Binnen elk ziekenhuisnetwerk2 en over de grenzen heen van de netwerken3 worden de zorgopdrachten (her)verdeeld volgens zorg-strategische criteria. Het idee bestaat erin dat meer samenwerking zal leiden tot meer efficiëntie en meer zorgkwaliteit.
2. Aandachtspunten
De schaalvergroting vergt een grote aanpassing voor de actoren op het terrein. Zowel de arts, het beheer en de directie van de ziekenhuizen, als de patiënt kunnen hierdoor moeilijkheden ondervinden.
Het is een uitdaging voor de arts om de deontologische beginselen te doen rijmen met deze nieuwe, grotere en complexere structuur. Hij dient hierbij blijvend oog te hebben voor een goede communicatie met de patiënt, zijn collega-artsen en het beheer en de directie van het ziekenhuis.
Daarnaast is het van belang dat de arts erover waakt dat de principes van professionele onafhankelijkheid, zorgcontinuïteit, vrije artsenkeuze van de patiënt en toegang tot de zorg worden gerespecteerd. De arts bekommert zich in de eerste plaats om de kwaliteit van de zorg, in het belang van de patiënt en de maatschappij.
3. Uitdagingen
3.1. Toegankelijkheid van de zorg
Om de zorgkwaliteit te kunnen waarborgen, dient de zorginstelling vlot toegankelijk te zijn. De schaalvergroting leidt ertoe dat zowel de arts als de patiënt zich, voor het verstrekken of het verkrijgen van bepaalde zorg, soms verder zal moeten verplaatsen dan voorheen. In het bijzonder voor een kwetsbare groep van patiënten, die zich moeilijk kunnen verplaatsen, is het van belang dat het subsidiariteitsprincipe4 correct wordt toegepast, met behoud van voldoende basiszorg op lokaal vlak.
3.2. Zorgcontinuïteit
Spreiding van medische activiteiten mag niet leiden tot een vermindering van de kwaliteit van zorg in de follow-up voor de individuele patiënt. De arts waakt erover dat de continuïteit van de zorg gewaarborgd blijft. Samenwerkingsverbanden tussen artsen onderling, met duidelijke afspraken omtrent de continuïteit van de zorg en gestructureerde informatieoverdracht zijn hiervoor een waardevol hulpmiddel.
3.3. Communicatie met de patiënt
De netwerkvorming vergt, in het bijzonder in de beginperiode, een bijkomende en duidelijke communicatie met de patiënt. De therapeutische mogelijkheden, maar ook de beperkingen en interne verwijzing naar ziekenhuisartsen en -diensten binnen het netwerk worden uitgelegd aan de patiënt, nu hij misschien geconfronteerd wordt met een veranderend ziekenhuislandschap en daarbij horend verwijsgedrag.
3.4. Vrije artsenkeuze
De arts respecteert de vrije artsenkeuze van de patiënt.5 Dit recht mag geenszins ingeperkt worden louter door de organisatie binnen het netwerk. De patiënt behoudt de vrijheid om zich te laten behandelen door een arts van zijn keuze binnen en buiten het netwerk waarop hij initieel een beroep doet.6
3.5. Persoonlijke levenssfeer van de patiënt
De netwerking zal ook de samenwerking tussen de ziekenhuizen bevorderen bij de ontwikkeling van informatie- en communicatietechnologie.7 De arts respecteert het recht op privacy van de patiënt en de regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming.8
3.6. Intercollegiale relaties binnen het ziekenhuis
De schaalvergroting maakt de interactie tussen artsen onderling en tussen artsen, het beheer en de directie van de ziekenhuizen complexer.
De vorming van de ziekenhuisnetwerken vergt een inspanning van de arts voor het behoud van goede relaties met het ziekenhuis en zijn collega-artsen. In deze nieuwe context stelt de arts zich collegiaal op en respecteert hij de specifieke deskundigheid van zijn collega's en andere gezondheidszorgbeoefenaars.9
Intercollegiale onenigheden, die nu ziekenhuisgebonden zijn, kunnen een andere en complexere dimensie krijgen. Het is van belang overleg te plegen met collega's en problematische situaties aan te kaarten bij de netwerkhoofdarts en/of de voorzitter van de medische raad van het netwerk. Co-governance structuren zijn een bijkomend hulpmiddel om de dialoog en de interactie tussen de raad van bestuur en de directie van het netwerk met de artsen te bevorderen.
3.7. Intercollegiale relatie tussen eerste- en tweedelijnszorg
Binnen het netwerkgebeuren is de interactie van de tweede lijn met de eerste lijn cruciaal om kwalitatief hoogstaande zorg aan te bieden. In die zin is het creëren van een vast overlegorgaan tussen het klinische ziekenhuisnetwerk en de huisartsenkringen die ermee samenwerken essentieel.
4. Besluit
De klinische netwerking tussen ziekenhuizen bevordert een nauwere en frequentere samenwerking tussen universitaire, gespecialiseerde en lokale ziekenhuizen. Blijvend overleg tussen alle betrokken actoren, waaronder de extramurale zorgverleners, is onontbeerlijk. De arts bekommert zich in de eerste plaats om de kwaliteit van de zorg, in het belang van de patiënt en de maatschappij.