Recente adviezen van de Orde
1. Verkoop van zelftesten in apotheken - Samenwerking met de behandelende arts
2. "Instapsom” voor het gebruik van het patiëntenbestand voor beginnende huisartsen
3. DNR-beslissing - Patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap"
1. Verkoop van zelftesten in apotheken - Samenwerking met de behandelende arts
Een provinciale raad van de Orde der artsen vraagt het standpunt van de nationale raad van de Orde der artsen over het aanbieden door de apotheker van de gezondheidsapplicatie FibriCheck, zonder samenwerking met de behandelende arts van de betrokken patiënt.
Context
FibriCheck is een gezondheidsapplicatie die hartritmestoornissen zoals voorkamerfibrillatie, vroegtijdig kan ontdekken.
Binnen het Mobile Health-beleid maakt de toepassing van FibriCheck deel uit van één van de proefprojecten geselecteerd door de experten van het RIZIV en de FOD Volksgezondheid, het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (FAGG) en het eHealth-platform.1
Advies van de nationale raad
In zijn eerder advies van 8 april 2017, "Verkoop van zelftesten in apotheken", stelt de nationale raad dat zelftesten beantwoorden aan de vraag van de burger en kaderen binnen de concepten van zelfbeschikking en patient empowerment. Het laagdrempelige karakter van de zelftesten zet patiënten aan tot verantwoordelijkheid en deelname aan de zorg en draagt bij tot een toegankelijk(er) gezondheidszorgsysteem2.
Zelftesten zijn evenwel slechts bruikbaar en zinvol mits voldaan is aan bepaalde voorwaarden.
Vooreerst dient de gebruikte gezondheidsapplicatie betrouwbaar en veilig te zijn. De CE-markering van FibriCheck3 geeft aan dat de software conform is met de Europese regelgeving4 en beantwoordt aan de Europese vereisten inzake veiligheid, gezondheid en bescherming van het leefmilieu5. Een CE-markering is evenwel geen absolute veiligheidsgarantie.
Om de kwaliteit en de continuïteit van de zorg te garanderen, vergt het gebruik van gezondheidsapplicaties de nodige omkadering. Een meting van het hartritme is slechts nuttig wanneer dit wordt geïnterpreteerd door een arts met het oog op het stellen van een diagnose en het instellen van een behandeling. Ingeval de gezondheidsapplicatie een afwijkend testresultaat aangeeft, kan de behandelende arts de resultaten analyseren, de patiënt geruststellen en hem helpen zijn diagnose te begrijpen.
De apotheker kan de gezondheidsapplicatie op vraag van de patiënt of de arts aanbieden en de nodige informatie verstrekken omtrent het doel ervan en de gebruiksaanwijzingen, maar enkel de arts is wettelijk bevoegd om "gewoonlijk handelingen te verrichten die tot doel hebben, of worden voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysieke of psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand, hetzij de inenting".6
De medewerking van de huisarts of de behandelende arts-specialist is essentieel bij proefprojecten waar er gebruik wordt gemaakt van de gezondheidsapplicatie FibriCheck. Het project waarbij de gezondheidsapplicatie wordt aangeboden op initiatief van de apotheker, zonder de patiënt te wijzen op de noodzakelijke medische omkadering en opvolging door zijn behandelende arts, kan niet worden ondersteund door de nationale raad van de Orde der artsen.
1: https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/zorgkwaliteit/e-gezondheid/Paginas/mobile-health.aspx; https://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/mobile_health_eGezondheid_24projecten.pdf
2: Advies van de nationale raad van 8 april 2017, "Verkoop van zelftesten in apotheken", a157001
3: https://www.fibricheck.com/nl/fitbit-en-fibricheck-lanceren-eerste-medisch-gecertificeerde-hartritmestoornisapp-op-smartwatch/
4: Onder meer de Richtlijn 93/42/EEG van de Raad van 14 juni 1993 betreffende medische hulpmiddelen
5: https://www.belgium.be/nl/economie/handel_en_consumptie/producten_en_diensten/non_food-producten/ce-label
6: Art. 3, § 1, Gecoördineerde van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen
2. "Instapsom” voor het gebruik van het patiëntenbestand voor beginnende huisartsen
De nationale raad van de Orde der artsen heeft onderzocht of het toelaatbaar is dat jonge huisartsen een "instapsom" moeten betalen op basis van bestaande patiëntendossiers om te starten in een bestaande praktijk en een aandeel te verwerven van het patiëntenbestand.
In een eerder advies van 5 juli 2019 heeft de nationale raad gesteld dat het deontologisch onaanvaardbaar is dat de arts financiële belangen heeft bij de overdracht van gezondheidsgegevens van de patiënt.1 De gezondheidsgegevens van de patiënt behoren niet tot de eigendom van de arts of diens vennootschap en kunnen bijgevolg niet worden verhandeld.2
De arts respecteert de vrije artsenkeuze, ook in groepsverband.3 Elke contractuele bepaling tussen artsen die de vrije artsenkeuze door de patiënt beperkt, is strijdig met de medische deontologie.4
Ten slotte bepaalt artikel 38 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen dat "is verboden, onder beoefenaars van een zelfde tak van de geneeskunst, elke verdeling van honoraria onder gelijk welke vorm, behalve zo deze verdeling geschiedt in het kader van de organisatie van de groepsgeneeskunde (...)". Dit artikel heeft tot doel te vermijden dat de ene arts of diens vennootschap financieel voordeel haalt uit de samenwerking met een andere arts. Binnen de organisatie van de groepsgeneeskunde is een verdeling van honoraria slechts gerechtvaardigd in het belang van de goede werking van de instelling en de kwaliteit van de zorg.
Elke vorm van dichotomie, waarbij de jonge huisarts een deel van zijn ereloon dient af te staan aan de meer ervaren huisarts of diens vennootschap, onder de vorm van een "instapsom" om een aandeel te verwerven van het patiëntenbestand, is juridisch en deontologisch onaanvaardbaar, zelfs indien deze slechts tijdelijk is.
1: Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 5 juli 2019, "Overdracht van patiëntenbestand", a166004
2: Commentaar bij artikel 35 van de Code van medische deontologie
3: Art. 15, Code van medische deontologie
4: Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 5 juli 2019, "Overdracht van patiëntenbestand", a166004
3. DNR-beslissing - Patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap"
De nationale raad van de Orde der artsen heeft de vraag onderzocht of een behandelende arts een DNR-beslissing kan nemen voor een patiënt met een onomkeerbare "ernstige mentale handicap".
Voorafgaand
De term DNR (‘do not resuscitate' of ‘do not reanimate') is ruimer dan uitsluitend de beslissing om niet meer te reanimeren. Daarom wordt in sommige instellingen en ook door de nationale raad van de Orde der artsen de voorkeur gegeven aan de term CBT (‘code beperking therapie').
Een CBT-beslissing is deontologisch gerechtvaardigd indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten. Het verder behandelen of het uitbreiden van de behandeling zou in deze context leiden tot een therapeutische hardnekkigheid.1
De ‘code beperking therapie' kan het volgende inhouden2:
- Code 0: geen beperking van therapie;
- Code 1: niet reanimeren;
- Code 2: therapie niet uitbreiden, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die niet mogen worden opgestart;
- Code 3: therapie afbouwen, met de uitdrukkelijke vermelding van de behandelingen die dienen te worden gestopt
Advies van de nationale raad
In zijn eerdere adviezen heeft de nationale raad van de Orde der artsen de deontologische principes bij de toepassing van de CBT-beslissing uiteengezet.3 Deze principes zijn evenzeer van toepassing voor patiënten met een "ernstige mentale handicap". De "ernstige mentale handicap" an sich is geen voldoende reden om over te gaan tot een CBT-beslissing. De behandelende arts oordeelt niet over de opportuniteit van het leven van de patiënt met een "ernstige mentale handicap" en zal slechts het initiatief nemen tot een CBT-beslissing indien wetenschappelijk vaststaat dat de behandeling geen kans biedt op een redelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt en levensverlengende behandelingen het comfort van de patiënt ernstig zouden aantasten.
Ter herhaling, zijn onder meer volgende principes van toepassing:
1/ Respect voor de autonomie van de patiënt
De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal.4
De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.5
Indien de meerderjarige persoon wilsonbekwaam is, bijvoorbeeld omwille van een "ernstige mentale handicap", zullen de rechten worden uitgeoefend door een vertegenwoordiger overeenkomstig de cascaderegeling zoals in artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
De arts die het initiatief neemt om over te gaan tot een CBT-beslissing, zal uitgebreid in dialoog gaan met de vertegenwoordiger van de patiënt met een "ernstige mentale handicap". Tenzij in dringende en uitzonderlijke situaties, kan de CBT-beslissing slechts worden toegepast indien de vertegenwoordiger hiervoor zijn toestemming geeft.
Ten slotte moet de patiënt zoveel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.6
2/ Multidisciplinair handelen
Alvorens de behandelende arts de toepassing van een CBT-beslissing voorstelt aan de patiënt of diens vertegenwoordiger, is het aangewezen overleg te plegen met andere behandelende artsen van de patiënt (bv. de huisarts). Andere gezondheidszorgbeoefenaars die deel uitmaken van het behandelteam, in het bijzonder het verplegend personeel, dienen eveneens te worden geconsulteerd.
3/ Vermelding in het medisch dossier
In het medisch dossier moet duidelijk worden vermeld op grond van welke vaststellingen men tot de CBT-beslissing is gekomen, alsook dat deze vaststellingen nog steeds actueel zijn. De CBT-beslissing moet geval per geval genomen worden en herhaaldelijk worden herzien in functie van de ontwikkeling van de klinische toestand van de patiënt. De CBT-beslissing stopt wanneer de patiënt de instelling verlaat of bij overdracht van het medisch dossier aan een andere arts.
Daarnaast moet in het medisch dossier worden opgetekend welke informatie aan de naasten van de familie werd meegedeeld.