Nieuwe adviezen van de Orde
1. Medische toerisme
2. Persoonlijke notities in het patientendossier
3. Leidraad voor de artsen inzake de Algemene Verordening Gegevensbescherming
4. Toxicomanie - Deontologische plicht arts sociaal inspecteur DGEC - RIZIV
5. Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening
6. Regelgeving omtrent een maximale arbeidsduur - Maximale duur
7. Rol van medewerkers van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling bij de controle van de arbeidsongeschiktheid
1. Medische toerisme
Op vraag van een reisorganisator heeft de nationale raad een advies uitgebracht betreffende "medisch toerisme".
De motieven voor een medische behandeling in een ander land dan dat waar de patiënt aangesloten is bij een gezondheidszorgsysteem, zijn veelsoortig : wachttijd, geografische nabijheid, (woonplaats in het buitenland of in de grenszone), toegang tot een specifieke expertise/technologie, economische redenen, bijzondere omstandigheden (noodgeval tijdens een verblijf in het buitenland), enz.
Dit advies gaat over de verstrekkingen uitgevoerd in het buitenland om louter economische redenen. Het buigt zich niet over de vragen inherent aan de terugbetaling van deze zorgverstrekkingen maar over de aspecten in verband met de gezondheid van de patiënt.
1°/ De Belgische burger kan aangetrokken worden door de besparing die hij kan doen op zorgverstrekkingen in het buitenland voornamelijk van esthetische, tandheelkundige of oftalmologische aard. Ook al kan deze zorg van goede kwaliteit zijn, dat neemt niet weg dat de geografische afstand belangrijke risico's kan meebrengen. Deze risico's zijn met name het gevolg van de beperkte, of zelfs onbestaande, opvolging, omwille van de afstand, en, bij een ingreep, van het verhoogde trombo-embolische risico verbonden met de vliegreis.
De opvolging en de behandeling bij complicaties in België kan bemoeilijkt worden door problemen verbonden met de uitwisseling van informatie tussen zorgverleners.
2°/ De anamnese en het klinisch onderzoek (beiden preoperatief) zijn noodzakelijk voor een optimale planning van de zorg en voor de gepersonaliseerde voorlichting van de patiënt zodat hij, goed ingelicht, kan instemmen met de voorgestelde ingreep.
Dit voorafgaand rechtstreeks contact dient gevolgd te worden door een voldoende lange bedenktijd die met name rekening houdt met het invasieve of onomkeerbare karakter van de zorg, het spoedeisende karakter, de risico's inherent aan de voorgestelde handeling. Zo nodig moet de patiënt de tijd hebben om andere informatiebronnen of zelfs een andere arts voor een tweede advies te raadplegen.
3°/ De Belgische wetgeving1 en de artikels 37 en 38 van de code van medische deontologie beschermen de patiënt tegen bepaalde reclamepraktijken.
Dergelijke bescherming kan in het buitenland ontbreken.
1 : Boek VI "Marktpraktijken en consumentenbescherming" van het Wetboek van economisch recht; de wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren [en tot regeling van de reclame en informatie betreffende die ingrepen
2. Persoonlijke notities in het patientendossier
De nationale raad van de Orde der artsen heeft een advies uitgebracht over de persoonlijke notities (aantekeningen) in het patiëntendossier.
1°/ De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt geeft geen definitie van de persoonlijke notities.
De voorbereidende werkzaamheden voor deze wet stellen dat het gaat om de aantekeningen die door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk werden opgeborgen, die voor anderen, zelfs voor medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe, nooit toegankelijk zijn en die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener1.
Hoewel deze persoonlijke notities deel uitmaken van het patiëntendossier2, kan de patiënt deze niet inzien of er afschrift van krijgen, zelfs al is hij zelf een beroepsbeoefenaar. 3
Indien de patiënt echter zijn recht op inzage en afschrift van zijn dossier uitoefent door tussenkomst van een vertrouwenspersoon die zelf een beroepsbeoefenaar is, heeft deze wel toegang tot de persoonlijke notities van de arts4.
2°/ Het concept "persoonlijke notities" mag niet worden misbruikt om gegevens op te bergen waarvan de patiënt uitdrukkelijk verzoekt deze niet door te geven aan andere gezondheidswerkers.
Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn voor zijn vertrouwelijke mededelingen over aspecten die in het bijzonder te maken hebben met zijn intimiteit.
In de gegevens die hij zelf toevertrouwde, heeft de patiënt inzage. Dit zijn dus geen persoonlijke notities.
3°/ De persoonlijke notities mogen ook niet verward worden met de gegevens betreffende de gezondheid van de patiënt die hem, uitzonderlijk, niet meegedeeld worden in geval van klaarblijkelijk risico op ernstig nadeel voor zijn gezondheid (therapeutische uitzondering)5.
De toepassing van de therapeutische uitzondering vereist namelijk dwingend dat de arts hierover een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd en de eventuele vertrouwenspersoon van de patiënt ervan op de hoogte brengt.
4°/ Meer dan vijftien jaar na de inwerkingtreding van de wet betreffende de rechten van de patiënt blijven er vragen bestaan over de informatie die kan bestempeld worden als persoonlijke notities in de betekenis van de wet betreffende de rechten van de patiënt.
Het is niet aan de nationale raad om een exhaustieve definitie te formuleren maar wel om aanbevelingen te doen voor een goede handelwijze, rekening houdend met de evoluties sinds 2002 op wetgevend vlak6, in de medische praktijkvoering (multidisciplinaire aanpak) en in het domein van de informatie- en communicatietechnologieën (software van elektronisch medisch dossier bevat niet altijd een venster bestemd voor de persoonlijke notities).
De nationale raad is van mening dat de gegevens betreffende de fysieke of psychische gezondheid van de patiënt en de gegevens waarop de arts de zorg die hij aan de patiënt verstrekt baseert (onderzoek van de gezondheidstoestand, uitwerken en opvolgen van de diagnose en de behandeling, preventie) niet betiteld kunnen worden als persoonlijke notities. Behalve in het geval van therapeutische uitzondering is het niet denkbaar dat dergelijke gegevens niet toegankelijk zijn voor de patiënt.
Een informatie nuttig voor de continuïteit van de zorg of voor de behandeling van de patiënt door een andere gezondheidszorgbeoefenaar is ook geen persoonlijke notitie. Hetzelfde geldt voor een informatie betreffende de gezondheid van de patiënt verkregen van een andere gezondheidszorgbeoefenaar.
Het opmaken van het medisch dossier, waarvan de persoonlijke notities deel uitmaken, moet gekenmerkt worden door nauwkeurigheid en de waardigheid van de patiënt eerbiedigen. De nationale raad bepleit dan ook dat de arts subjectieve overwegingen met betrekking tot de patiënt die niets te maken hebben met de anamnese of de behandeling achterwege laat.
Tot slot deelt hij de vaststelling van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt" dat gezien de evolutie van monodisciplinaire praktijkvoering naar multidisciplinaire samenwerking de vraag gesteld wordt of het begrip persoonlijke notities, zoals het vandaag in de memorie van toelichting, beschreven staat nog voldoende actueel is7.
1: Parl. St., Kamer, 50-1642/001, p. 33
2: Advies van 21 november 2017 van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt", Het patiëntendossier, p. 6
3: Advies van 11 februari 2011 van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt", Toegang zorgverlener tot zijn patiëntendossier, p. 3
4: Artikel 9, §2 en §3, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
5: Artikel 7, §4, en artikel 9, §2, lid 5 en §3
6: Wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens en wetsontwerp inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg
7: Advies van 21 november 2017 van de Federale Commissie "Rechten van de patiënt", Het patiëntendossier, p. 5
3. Leidraad voor de artsen inzake de Algemene Verordening Gegevensbescherming
Op 27 april 2016 heeft het Europees Parlement en de Europese Raad een nieuwe verordening inzake de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens uitgebracht, de Algemene Verordening Gegevensbescherming (hierna "AVG"), die in werking trad op 25 mei 2018.
Omdat de arts bij de uitoefening van zijn beroep gezondheidsgegevens en andere gevoelige informatie van zijn patiënten verwerkt, is het aangewezen dat hij deze wetgeving incorporeert in zijn dagelijkse praktijk en de ontwikkelingen hiervan nauw opvolgt.
Aangezien verscheidene deontologische principes1 zeer nauw samenhangen met het respect op privacy van de patiënt, heeft de nationale raad van de Orde der artsen dit advies opgesteld en een mogelijkheid tot vraagstelling voorzien via het e-mailadres: privacy@ordomedic.be.
1. Algemeen
De AVG is een uitdieping van de bestaande regels omtrent privacy. De arts die reeds de bestaande privacyregelgeving respecteerde, zal weinig nieuwe regels moeten implementeren.
Algemene principes van de regelgeving die nauw samenhangen met het recht op privacy, bijvoorbeeld bepaalde rechten van de patiënt2 en het beroepsgeheim, blijven bestaan zoals voorheen.
Een individuele arts of een groepspraktijk hoeft voor de implementatie van de nieuwe regelgeving geen buitensporige uitgaven te doen. De nationale raad wenst zijn leden te waarschuwen voor bedrijven die buitensporige kosten aanrekenen voor de toepassing van de AVG in hun praktijk.
De nieuwe regelgeving kent evenwel enkele nieuwe begrippen, zoals een "functionaris gegevensbescherming3 " of een "register van de verwerkingsactiviteiten". Deze begrippen zullen hierna aan bod komen.
2. Aanwijzing van een functionaris voor gegevensbescherming
Een functionaris voor gegevensbescherming (hierna "DPO") informeert en adviseert de verwerkingsverantwoordelijke of de verwerker over hun verplichtingen uit hoofde van de AVG of andere gegevensbeschermingsbepalingen. Hij ziet toe op de naleving van de regelgeving en het beleid errond, zoals de toewijzing van verantwoordelijkheden, bewustmaking en opleiding van de bij de verwerking van persoonsgegevens betrokken personen(4). Daarnaast werkt de DPO samen met de toezichthoudende autoriteit en treedt hij hiervoor op als contactpunt.5
Een individuele arts of een groepspraktijk hoeft geen DPO aan te wijzen. Slechts voor de verwerking van een groot aantal gezondheidsgegevens is de aanstelling verplicht. Dit is het geval bij ziekenhuizen of structuren waar minstens 250 werknemers aanwezig zijn.
3. Register van de verwerkingsactiviteiten
Elke arts moet een register van de verwerkingsactiviteiten bijhouden. Het is een bestand waarin de arts beschrijft welke persoonsgegevens hij verzamelt, hoe hij deze beveiligt, waarom hij deze verzamelt, waar hij deze bewaart, voor hoe lang hij deze bewaart en of hij deze doorstuurt.6
Het opmaken van dergelijk register is een proces waarbij de arts bewust gaat nadenken over hoe hij omgaat met persoonsgegevens van patiënten en/of personeel. Het is een aanzet tot een herstructurering van het datamanagement indien de arts vaststelt dat hij bijvoorbeeld bepaalde persoonsgegevens niet goed beveiligt of niet meer nodig heeft voor de uitoefening van zijn beroep van arts.
De nationale raad stelt binnenkort een voorbeeld ter beschikking van hoe een register van de verwerkingsactiviteiten er kan uitzien.
4. Andere personen dan de arts die toegang hebben tot de persoonsgegevens van de patiënt
De arts wijst de categorieën van personen aan die toegang hebben tot de persoonsgegevens van patiënten. Hierbij wordt hun hoedanigheid ten opzichte van de verwerking van de betrokken gegevens nauwkeurig omschreven en gedocumenteerd.7 Dit wordt toegevoegd aan het register van de verwerkingsactiviteit.
De arts zorgt ervoor dat de aangewezen personen door een wettelijke of statutaire verplichting, of door een evenwaardige contractuele bepaling ertoe gehouden zijn het vertrouwelijk karakter van de betrokken gegevens in acht te nemen. Iedereen die toegang heeft tot de patiëntendossiers moet een vertrouwelijkheidsclausule hebben ondertekend in hun arbeids- of ander samenwerkingscontract.
Toegang betekent niet dat deze mensen ook effectief met de patiëntendossiers aan de slag gaan. Slechts de mogelijkheid om deze dossiers te consulteren is voldoende. De ondertekening van dit contract is een uitgelezen moment om deze medewerkers te informeren over de rechten en plichten bij het werken met persoonsgegevens.
5. Te nemen maatregelen (algemeen)
Voor de uitoefening van zijn beroep, verzamelt de arts gegevens over de gezondheid van zijn patiënten. Het betreft een bijzondere categorie van persoonsgegevens.8 Gezondheidsgegevens zijn persoonsgegevens die verband houden met de fysieke of mentale gezondheid van een natuurlijke persoon, waaronder ook wordt verstaan gegevens over verleende gezondheidsdiensten waarmee informatie over zijn gezondheidstoestand wordt gegeven.9
De arts neemt alle nodige maatregelen om het recht op privacy van de patiënt te respecteren, de gevoelige data optimaal te beveiligen en een "gegevenslek" te voorkomen.
6. Doorgifte van persoonsgegevens
Er zijn heel wat situaties denkbaar waarbij de arts de gezondheidsgegevens van zijn patiënten doorgeeft. Ofwel worden de persoonsgegevens doorgegeven aan de patiënt zelf10, ofwel worden deze doorgegeven aan derden11.
Bij een doorgifte van gezondheidsgegevens moet de arts zich steeds afvragen of hij de gegevens mag doorsturen naar een derde ontvanger. Het beroepsgeheim laat niet toe dat de arts medische gegevens van zijn patiënten aan derden verstrekt. De arts kan derhalve slechts gezondheidsgegevens doorgeven indien hiervoor een wettelijke basis bestaat.
Bij een doorgifte van gezondheidsgegevens aan derden, op vraag van de patiënt, dient de arts zich de vraag te stellen of de patiënt uit hoofde van zijn zelfbeschikkingsrecht niet zelf het beste is geplaatst om te bepalen met wie en welke informatie hij wenst te delen.
De doorgifte van gezondheidsgegevens zelf moet op een veilige manier gebeuren en vraagt extra veiligheidsmaatregelen. Gezondheidsgegevens mogen enkel digitaal worden doorgestuurd via systemen met een multi-factor authenticatie. De arts mag bijgevolg geen medische gegevens via onbeveiligde e-mail versturen, zelfs niet indien de patiënt hiervoor de toestemming geeft.
De arts dient beveiligde informatienetwerktoepassingen te gebruiken, met een beschermingsniveau volgens de huidig geldende regels.
7. Software
De arts die gebruik maakt van software of nieuwe software aankoopt voor het management van zijn praktijk of de beveiliging van persoonsgegevens, moet steeds navraag doen bij de leverancier over de privacy settings. De leverancier van de software moet de AVG respecteren en hierover transparant communiceren met de arts. De arts blijft evenwel medeverantwoordelijk mocht de software niet voldoen aan de wettelijke voorwaarden.
Bij het inschakelen van derden bij de verwerking van persoonsgegevens onder de verantwoordelijkheid van de arts, moet de samenwerking, de beveiliging en het verloop van de verwerking contractueel vastgelegd worden in een verwerkingsovereenkomst. Veel bedrijven hebben hier reeds modellen voor en pasten hun algemene voorwaarden aan. Het is aangewezen om na te gaan of deze bepalingen afdoende zijn.
8. Bewustmaking van de nieuwe regelgeving
De arts maakt de medewerkers in zijn praktijk bewust van de veiligheidsmaatregelen die de patiëntengegevens beschermen en bepaalt welke personen tot welke gegevens toegang hebben.
Indien er een onbevoegde persoon toegang kreeg tot gezondheidsgegevens van patiënten of andere gevoelige informatie die de arts in de context van zijn activiteit bijhoudt, is er sprake van een "gegevenslek"12.
Gegevenslekken moeten geregistreerd worden en, afhankelijk van de ernst, binnen de 72 uren gemeld worden aan de gegevensbeschermingsautoriteit en de betrokkenen.13
9. Toekomst
Verschillende overheden, instellingen en andere betrokken actoren bij het verwerken van gezondheidsgegevens beraden zich over deze nieuwe Europese regelgeving. In de toekomst zullen Europese richtlijnen preciseren hoe actoren binnen de gezondheidszorg moeten omgaan met patiëntengegevens.
1: Het gaat voornamelijk om hoofdstuk 2, "Respect" van de Code voor Medische Deontologie
2: Artikel 9 en 10 van de Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (recht op een veilig bewaard patiëntendossier, recht op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer)
3: De veelgebruikte Engelse benaming is "Data Protection Officer" of "DPO"
4: Bijvoorbeeld het secretariaat, het verplegend personeel die de arts bijstaat
5: Artikel 39 Algemene Verordening Gegevensbescherming
6: Artikel 30 Algemene Verordening Gegevensbescherming
7: Wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens
8: Artikel 9 Algemene Verordening Gegevensbescherming
9: Artikel 4, 15 Algemene Verordening Gegevensbescherming
10: Bijvoorbeeld de resultaten van een onderzoek of bij de uitoefening van het recht op inzage in het patiëntendossier
11: Bijvoorbeeld aan collega-artsen die de patiënt behandelen in het kader van gedeeld beroepsgeheim, aan het RIZIV op basis van bijzondere wetgeving, etc.
12: Bijvoorbeeld inbraak, hacking, gezondheidsgegevens die worden verstuurd aan de verkeerde persoon, etc.
13: Artikel 33 Algemene Verordening Gegevensbescherming
4. Toxicomanie - Deontologische plicht arts sociaal inspecteur DGEC - RIZIV
Mag een arts-inspecteur van de dienst geneeskundige evaluatie en controle een voorschrijvende arts meedelen dat ook andere artsen zijn patiënt verdovende middelen voorschrijven, in de hypothese dat de patiënt heeft ingetekend in een ontwenningstraject?
1. De wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen laat niet toe dat de arts-inspecteur voorschrijvende artsen op de hoogte brengt over medische shopping door een patiënt. De arts-inspecteur heeft niet de wettelijke bevoegdheid om te communiceren over persoonsgegevens van patiënten.1
De jurisprudentie laat evenwel toe dat deontologische gedragsregels worden toegevoegd aan de wetgeving als leidraad voor de artsen bij de uitoefening van hun beroep.
Dit advies beantwoordt de vraag enkel op basis van de principes van de medische deontologie en het medisch beroepsgeheim.
2. De arts-inspecteur is onderworpen aan het medisch beroepsgeheim. Alle medische gegevens waarvan hij kennisneemt in de uitvoering van zijn opdracht, moet hij geheimhouden.
De arts-inspecteur is zich ook bewust van zijn verantwoordelijkheid wanneer hij kennis heeft van misbruik bij het voorschrijven van geneesmiddelen die tot afhankelijkheid kunnen leiden.2
De arts-inspecteur heeft de deontologische plicht een patiënt te helpen in zijn ontwenningstraject en in te grijpen wanneer het gevaar bestaat dat de gezondheid van de patiënt of derden ernstige schade kan lijden.
De arts-inspecteur moet deze belangen tegenover elkaar afwegen en geval per geval beoordelen welk belang doorweegt.
3. De arts-inspecteur die van oordeel is dat een communicatie met de voorschrijvende arts absoluut noodzakelijk is voor het afwenden van een onmiddellijk dreigend gevaar voor de integriteit van de patiënt of een derde, kan de voorschrijvende arts op de hoogte brengen en de persoonsgegevens van de patiënt meedelen.
1: De opdrachten van de artsen-inspecteurs worden omschreven in de artikelen 37quater, 64, 141, 146, 146bis, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153 van de Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994.
2: Dit kan afgeleid worden uit artikel 21 van de Code voor Medische Deontologie.
1. Inleiding
Deze adviestekst met deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij patiënten die psychisch lijden ten gevolge van een psychiatrische aandoening (hierna "euthanasie bij psychiatrische patiënten"), kwam tot stand binnen de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen. De commissie heeft zich onder meer gebaseerd op de adviestekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader?" van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (hierna "VVP"). Daarnaast werd ook het advies ingewonnen van haar Franstalige tegenhanger, de Société Royale de Médecine Mentale de Belgique (hierna de "SRMMB").
De wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie (hierna "Euthanasiewet") bepaalt dat euthanasie bij psychiatrische patiënten mogelijk is, mits het naleven van bepaalde voorwaarden. De nationale raad is evenwel van mening dat het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten, omwille van de specifieke problematiek van deze patiënten, met zeer grote omzichtigheid moet gebeuren.
Dit advies voegt aan de Euthanasiewet enkele deontologische richtlijnen toe als leidraad voor de artsen bij het verzoek en de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten. De richtlijnen geven een deontologische interpretatie aan de wettelijke voorwaarden of voegen gedragsregels toe aan de bestaande wetgeving.
2. Deontologische richtlijnen voor de toepassing van euthanasie bij psychiatrische patiënten
(1) Fysieke samenkomst van minstens drie artsen
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast bij een patiënt die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, twee artsen moet raadplegen, die inzage nemen van het medisch dossier, de patiënt onderzoeken en zich moeten vergewissen van het aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden.1 De eerste geraadpleegde arts moet bevoegd zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen.2 De tweede geraadpleegde arts moet een psychiater zijn of een specialist in de aandoening in kwestie.3 Beide geraadpleegde artsen zijn onafhankelijk ten opzichte van de patiënt en de behandelende arts en stellen een verslag op van hun bevindingen.4 De behandelende arts brengt de patiënt hiervan op de hoogte.
Een psychiatrische aandoening op zichzelf resulteert meestal niet in het overlijden van de patiënt binnen afzienbare tijd. De arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten zal dus in de praktijk steeds twee artsen raadplegen en beide geraadpleegde artsen zullen psychiaters zijn.
De nationale raad is van mening dat de arts die euthanasie overweegt bij psychiatrische patiënten nog een stap verder dient te gaan en fysiek moet samenkomen met de twee psychiaters. Een fysieke ontmoeting resulteert in een interdisciplinaire samenwerking waar elke arts zijn standpunten zo objectief mogelijk uitlegt. De artsen stellen gezamenlijk een verslag op en komen tot een gezamenlijk besluit, zonder dat vereist wordt dat zij het over alles eens zijn.
Het is aangewezen dat bij dit fysiek overleg alle zorgverleners worden betrokken die regelmatig in contact staan met de psychiatrische patiënt. Naast het verplegend team5, is het aangewezen dat ook de psychologen en de psychotherapeuten die mede het zorgtraject realiseren, bij het overleg worden betrokken.
De nationale raad stelt voor dat het RIZIV voorziet in een terugbetaling van dergelijk fysiek overleg, onder de noemer "Multidisciplinair Euthanasie Consult" (MEC), naar analogie met het "Multidisciplinair Oncologisch Consult" (MOC) binnen de specialisatie van de oncologie.
(2) De patiënt is uitbehandeld
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie bij psychiatrische patiënten overweegt zich moet verzekeren dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van aanhoudend en ondraaglijk psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, en dat het gevolg is van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening.6
Het bepalen van de ongeneeslijkheid en/of de uitzichtloosheid van een psychiatrische aandoening is een complexe opdracht voor de arts, temeer door de significante comorbiditeit en de grotere zelfdodingincidentie. De psychiatrische aandoening op zich zal slechts zelden aanleiding geven tot het overlijden van de patiënt en de uiteindelijke evolutie van de aandoening is moeilijk in te schatten. Toch kan er sprake zijn van ongeneeslijkheid of uitzichtloosheid omdat er bij bepaalde psychiatrische patiënten steevast geen uitzicht is op een positieve evolutie van hun gezondheidstoestand.
De arts die vaststelt dat de patiënt lijdt aan een ongeneeslijke en uitzichtloze psychiatrische aandoening, moet zich ervan verzekeren dat de patiënt is uitbehandeld. Dit betekent dat de patiënt alle mogelijke evidence-based behandelingen voor zijn aandoening heeft gehad. Wanneer de psychiatrische patiënt voor bepaalde evidence-based behandelingen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op weigering, kan de arts geen euthanasie toepassen.
De arts moet hierbij een zekere redelijkheid aan de dag leggen. Hij mag niet vervallen in een therapeutische hardnekkigheid. Het redelijk aantal te volgen behandelingen is begrensd. Het is de bedoeling dat de arts ervan overtuigd is dat er voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt, vanuit een objectief medisch-psychiatrisch perspectief, geen redelijke behandeling meer is die het lijden van de patiënt kan verlichten.
(3) Een ziekteproces van jaren
De Euthanasiewet bepaalt dat indien de arts van oordeel is dat de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden, hij minstens één maand moet laten verlopen tussen het schriftelijk verzoek van de patiënt en het toepassen van de euthanasie.7
Daarnaast bepaalt de Euthanasiewet dat de arts zich moet verzekeren van het aanhoudend fysiek of psychisch lijden van de patiënt en van het duurzaam karakter van zijn verzoek. Daartoe voert de arts gesprekken met de patiënt die, rekening houdend met de ontwikkeling van de gezondheidstoestand van de patiënt, over een redelijke periode worden gespreid.8
De nationale raad is van mening dat de arts zich slechts kan verzekeren van het duurzaam karakter van het verzoek van de psychiatrische patiënt indien de patiënt wordt opgevolgd gedurende een voldoende langdurige periode. De evolutie van de gezondheidstoestand van de psychiatrische patiënt is vaak onvoorspelbaar. De initieel uitzichtloze gezondheidssituatie kan aanzienlijk veranderen na verloop van tijd en mits de toepassing van een gepast zorgtraject. Het is thans niet aanvaardbaar om het verzoek tot euthanasie van de psychiatrische patiënt in te willigen op basis van het feit dat er een wettelijke termijn van één maand is verlopen na het schriftelijk verzoek, zonder dat deze patiënt een behandeltraject heeft gevolgd, gespreid over een langdurige periode.
(4) De naasten betrekken bij het proces
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts vooraf en in alle gevallen, indien de patiënt dit wenst, het verzoek moet bespreken met zijn naasten die hij aanwijst.9
De arts moet de patiënt aansporen zijn familie en naasten bij het proces te betrekken, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen.
De nationale raad is zich bewust van het feit dat hierdoor conflicten kunnen ontstaan tussen enerzijds de autonomie van de patiënt en anderzijds het belang van de familie en/of de maatschappij. De arts heeft evenwel niet enkel plichten ten aanzien van de patiënt, maar ook ten aanzien van derden die ernstig kunnen geschaad worden door het verzoek van de patiënt. Het ondersteunen van derden en het beschermen van de maatschappij is onlosmakelijk verbonden met de problematiek van het uitvoeren van euthanasie bij psychiatrische patiënten.
Daarnaast is het betrekken van de naasten ook van belang voor de wettelijke beoordeling of het verzoek al dan niet tot stand kwam als gevolg van externe druk.10 De nationale raad onderschrijft hiervoor de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP11, die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"12.
(5) De patiënt is handelingsbekwaam en bewust
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts die euthanasie toepast, geen misdrijf pleegt wanneer hij er zich van verzekerd heeft dat de patiënt handelingsbekwaam en bewust is op het ogenblik van zijn verzoek.13
Hierbij dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de handelingsbekwaamheid en de feitelijke bekwaamheid van de patiënt.
De handelingsbekwaamheid van een persoon is een juridisch begrip. Het is meestal de vrederechter die, mede met de hulp van een arts, zal bepalen of een persoon handelingsonbekwaam is en welke rechtshandelingen deze bijgevolg niet meer kan stellen. De arts die euthanasie toepast moet nagaan of er op de patiënt die een euthanasieverzoek indient dergelijke juridische beschermingsmaatregel van toepassing is.
De feitelijke bekwaamheid, ook wel de wilsbekwaamheid of het zich bewust zijn van de handelingen die men stelt, is een feitelijke situatie waarover de arts die euthanasie toepast, moet oordelen. Bij psychiatrische patiënten is deze beoordeling niet evident omdat een psychiatrische stoornis de wilsbekwaamheid van de patiënt kan aantasten. Een psychiatrische stoornis impliceert evenwel niet automatisch dat de patiënt geen weloverwogen en geldig euthanasieverzoek kan formuleren.
Voor de beoordeling door de arts of de patiënt al dan niet wilsbekwaam is, onderschrijft de nationale raad de tekst "Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader" van de VVP14, die zich gebaseerd heeft op de Nederlandse "Richtlijn verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis"15.
(6) Doorverwijzen indien gewetensbezwaar
De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.16
De geraadpleegde arts die weigert euthanasie toe te passen, moet dit tijdig laten weten aan de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. Berust zijn weigering op een medische grond dan wordt die in het medisch dossier van de patiënt opgetekend.17
De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet, op verzoek van de patiënt of de vertrouwenspersoon, het medisch dossier van de patiënt meedelen aan de arts die is aangewezen door de patiënt of de vertrouwenspersoon.18
De geraadpleegde arts die weigert euthanasie uit te voeren bij psychiatrische patiënten omwille van een gewetensbezwaar, moet de patiënt doorverwijzen naar een andere arts. Daarbij moet hij erover waken dat hij bij de patiënt niet de indruk wekt dat de arts, naar wie is doorverwezen, het euthanasieverzoek zal inwilligen. De arts met gewetensbezwaren mag evenmin oordelen over de opportuniteit van het verzoek.
3. Besluit
Met deze adviestekst stelt de nationale raad een leidraad op met deontologische richtlijnen opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid.
De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.
1: Art. 3, § 2, 3° en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet
2: Art. 3, § 2, 3°, tweede lid, Euthanasiewet
3: Art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet
4: Art. 3, § 2, 3°, tweede lid en art. 3, § 3, 1°, Euthanasiewet
5: Art. 3, § 2, 4°, Euthanasiewet
6: Art. 3, § 1, derde streep, Euthanasiewet
7: Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet
8: Art. 3, § 3, 2°, Euthanasiewet
9: Art. 3, § 2, 5°, Euthanasiewet
10: Art. 3, § 1, tweede streep, Euthanasiewet
11: http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 21-22
12: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_ps...
13: Art. 3, § 1, eerste streep, Euthanasiewet
14: http://vvponline.be/uploads/docs/bib/euthanasie_finaal_vvp_1_dec.pdf, p. 25-26
15: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/levensbeeindiging_op_verzoek_ps...
16: Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet
17: Art. 14, vierde lid, Euthanasiewet
18: Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet
6. Regelgeving omtrent een maximale arbeidsduur - Maximale duur
De nationale raad heeft op 27 april 2019 de regelgeving omtrent de maximale arbeidsduur onderzocht.
1°/ de wet van 12 december 2010 legt de arbeidsduur vast van de artsen, de kandidaat-artsen in opleiding en de studenten-stagiairs.
Deze wet is van toepassing op de artsen die werken in het kader van een arbeidsovereenkomst of in een statutair verband, behoudens enkele uitzonderingen1.
Ze geldt ook voor de kandidaten die houder zijn van het diploma van Master in de geneeskunde, die in opleiding zijn met het oog op het zich zien toekennen van de erkenning voor een van de titels bedoeld in de artikelen 1, 2 en 2bis van het koninklijk besluit van 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, en die gezondheidszorgprestaties verrichten in het kader van hun opleiding.
Ze bepaalt dat de duur van elke werkperiode nooit 24 uren mag overschrijden, behoudens in geval van arbeid die door een onvoorziene noodzakelijkheid wordt vereist of om het hoofd te bieden aan een voorgekomen of dreigend ongeval (artikel 5, §2, en 7, §1, van voornoemde wet van 12 december 2010).
Elke arbeidsprestatie waarvan de duur tussen 12 uren en 24 uren bedraagt moet worden gevolgd door een periode van minimum rust van 12 opeenvolgende uren (artikel 5, §2, en 7, §1, van voornoemde wet van 12 december 2010).
Voor de kandidaten in opleiding worden de uren wetenschappelijk werk die verplicht zijn in het kader van de academische vorming meegeteld als arbeidstijd ten belope van maximum 4 uren per week waarvan 2 uren op de werkplek (artikel 5, §4 van voornoemde wet van 12 december 2010).
De bijkomende arbeidstijd bovenop de wekelijkse maximale arbeidsduur, onder meer om de wachtdienst te verzekeren, mag geen overschrijding van de maximale duur van een arbeidsprestatie (24 uur) teweegbrengen (artikel 7, §1, van voornoemde wet van 12 december 2010).
Op deontologisch gebied hebben de artsen die verantwoordelijk zijn voor de organisatie van de diensten en van de wachtdiensten alsook de stagemeesters de plicht ervoor te zorgen dat deze wetgeving, die de Richtlijn 2003/88/EG van 4 november 2003 omzet2 en de wet Colla van 19993 vervangt, toegepast wordt naar de geest en de letter.
2°/ De meerderheid van de artsen oefenen hun beroep uit als zelfstandige.
De nationale raad heeft geen eenduidige regels bepaald betreffende de arbeidstijd of de maximale duur van een prestatie omdat hij van mening is dat deze kwestie onder de individuele verantwoordelijkheid valt.
De organisatie van de arbeidstijd moet voldoen aan de vereisten inzake de zorgkwaliteit, de patiëntveiligheid en het welzijn van de arts zelf, die beschreven in de code van medische deontologie 2018 in hoofdstuk 1 Professionaliteit.
1: Met uitzondering van :
- de personen tewerkgesteld door het Rijk, de provinciën, de gemeenten, de openbare instellingen die er onder ressorteren en de instellingen van openbaar nut, behoudens indien zij tewerkgesteld zijn door instellingen die geneeskundige, profylactische of hygiënische verzorging verlenen;
- het militair personeel;
- de personen die een leidinggevende functie uitoefenen.
2: Richtlijn 2003/88/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 november 2003 betreffende een aantal aspecten van de organisatie van de arbeidstijd, wat betreft de artsen, de tandartsen, de dierenartsen, kandidaat-artsen in opleiding, kandidaat-tandartsen in opleiding en studenten-stagiairs die zich voorbereiden op de uitoefening van deze beroepen
3: Ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten
7. Rol van medewerkers van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling bij de controle van de arbeidsongeschiktheid
De nationale raad heeft op 27 april 2019 de rol van medewerkers van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling bij de controle van de arbeidsongeschiktheid besproken.
1°/ De adviserend arts van de verzekeringsinstelling is beëdigd. Hij beschikt over de beslissingsbevoegdheid, heeft een statuut dat zijn beroepsonafhankelijkheid waarborgt1 en is onderworpen aan een accrediteringsstelsel2.
Het evalueren van de arbeidsongeschiktheid behoort tot zijn wettelijke opdrachten3. Het is een medische beslissing die de arts in volledige onafhankelijkheid neemt4, in omstandigheden die de vertrouwelijkheid van de medische gegevens waarborgen, zowel bij de verwerking ervan, als bij het vertrouwelijk contact tussen de sociaal verzekerde en de adviserend arts5.
De adviserend arts kan zich laten leiden door beoordelingscriteria, maar hij moet zijn volle beroepsvrijheid en -onafhankelijkheid behouden.
Bij het evalueren van de arbeidsongeschiktheid is de eerbiediging van de waardigheid van de patiënt van fundamenteel belang voor de vertrouwensrelatie tussen de adviserend arts en de patiënt. De adviserend arts gaat empathisch, attent en respectvol om met elke patiënt en communiceert duidelijk en correct met de patiënt (artikelen 16 en 19 van de code van medische deontologie 2018).
2°/ Wanneer de rechthebbende opgeroepen wordt voor een medisch onderzoek in het kader van de controle van de arbeidsongeschiktheid voert de adviserend arts dit zelf uit.
De medewerker van de adviserend arts, die geen arts is, mag de raadpleging voorbereiden door socioprofessionele, medische en administratieve inlichtingen in te zamelen6, maar dit enkel op basis van een uitdrukkelijke opdracht van de adviserend arts, in het bijzonder wanneer het gaat om medische elementen. De medewerker die geen arts is, mag geen prestaties verrichten die onder de geneeskunde vallen, met voorbehoud van de medische handelingen die opgedragen kunnen worden in overeenstemming met de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.
De adviserend arts mag in geen geval de uitvoering van het medisch onderzoek volledig aan anderen overlaten of zijn medewerkers niet-artsen betrekken bij het nemen van zijn beslissing.
De adviserend arts mag de rechthebbende van de zorgverzekering de onderzoeken doen ondergaan die hij nodig acht voor de uitvoering van zijn opdracht. In principe raadpleegt hij vooraf de behandelend arts, die in elk geval een kopie van de uitslagen van de onderzoeken ontvangt7.
3°/ De persoonsgegevens betreffende de gezondheid verzameld door de adviserend arts in het kader van de evaluatie van de arbeidsongeschiktheid worden verwerkt onder zijn verantwoordelijkheid en die van de arts-directeur van de verzekeringsinstelling met inachtneming van het beroepsgeheim en van de bepalingen inzake de persoonlijke levenssfeer.
Ze mogen slechts ingezien worden door medewerkers niet-artsen, onder hun toezicht, op voorwaarde dat deze laatste gebonden zijn door het beroepsgeheim en dat deze inzage onontbeerlijk is en beperkt tot de gegevens noodzakelijk voor het uitvoeren van hun opdracht.
4°/ De rechthebbende van de zorgverzekering dient steeds op de hoogte gebracht te worden van het statuut en de rol van de persoon die zich tot hem richt in het kader van de evaluatieprocedure van de arbeidsongeschiktheid.
***
Tot besluit is de adviserend arts verantwoordelijk voor de evaluatie. Hij waakt erover dat zijn medewerkers geen commentaar of beoordeling geven bij het verzamelen van documenten en informatie.
Bij de oproeping voor een medisch onderzoek moet worden bepaald of de verzekerde naast de adviserend arts ook een medewerker van deze laatste zal ontmoeten. De rol en de beroepstitel van deze medewerker moeten bij het begin van de ontmoeting meegedeeld worden.
De medewerker niet-arts mag zijn bevoegdheid niet te buiten gaan.
Wanneer de verzekerde opgeroepen wordt voor een medisch onderzoek is het de plicht van de adviserend arts persoonlijk contact met hem hebben. De verzekerde kan niet weggestuurd worden zonder de adviserend arts ontmoet te hebben.
Met dit advies vervolledigt de nationale raad zijn advies van 15 november 2014 betreffende de taken toevertrouwd aan niet-artsen door de adviserend arts van een ziekenfonds (a147016).