Nieuwe adviezen van de Orde
1. Seksueel overdraagbare infecties en de behandeling van de partner
2. Het optreden van een coördinerend en raadgevend arts van een woonzorgcentrum in het kader van een euthanasieprocedure van een bewoner
3. De medische ondersteuning voor mlinderjarigen met genderdysforie
1. Seksueel overdraagbare infecties en de behandeling van de partner
In zijn vergadering van 9 december 2023 onderzocht de nationale raad van de Orde der artsen het probleem betreffende de overhandiging aan een patiënt met een seksueel overdraagbare infectie (SOI) van een geneesmiddelenvoorschrift voor de partner zonder dat de voorschrijvende arts rechtstreeks contact had met deze laatste.
Seksueel overdraagbare infecties (SOI’s) worden veroorzaakt door bacteriën, virussen en parasieten die vooral via seksuele contacten zonder condoom (vaginaal, anaal en oraal) worden overgedragen.
Sommige SOI’s kunnen ook worden overgedragen door huidcontact tijdens seksuele strelingen, van moeder op kind tijdens de zwangerschap en de bevalling, via het bloed (gebruik van intraveneuze drugs, greffe en transplantaties).
SOI’s kunnen aanzienlijke gevolgen hebben voor de gezondheid (onvruchtbaarheid, baarmoederhalskanker, enz.)1
Frequent gediagnosticeerde SOI’s zijn onder meer gonorroe, chlamydia, syfilis, HIV en hepatitis B en C.2
De nationale raad is niet bevoegd om aanbevelingen van goede wetenschappelijke praktijkvoering in verband met de aanpak van SOI’s te bepalen.
Wel meent de nationale raad dat de behandeling van de partner(s) van de patiënt(e) die tijdens een consultatie onderzocht werd voor een SOI een deontologisch relevante kwestie is.
Nationale en internationale aanbevelingen raden een versnelde partnertherapie (Expedited Partner Therapy – EPT) aan.3
Anoniem voorschrijven voor de partner(s) is niet toegestaan in België4 en is niet mogelijk zonder het rijksregisternummer als onderdeel van een elektronisch voorschrift.
Bovendien kan de arts als hij de partner niet in behandeling heeft, niet oordelen welke bijwerkingen eventueel kunnen optreden indien hij blindelings een voorschrift zou opmaken.
De nationale raad beveelt aan dat de arts de patiënt(e) die op consultatie komt voor een SOI bewust maakt van het belang van de behandeling van zijn/haar partner(s) door erop aan te dringen dat deze onmiddellijk een arts van zijn/haar/hun keuze raadpleegt/raadplegen (huisarts, SOI-centrum in het ziekenhuis, enz.).
Indien de patiënt(e) het moeilijk vindt om deze informatie zelf te verstrekken, wijst de arts hem/haar op de mogelijkheid om de partner(s) anoniem te waarschuwen, per sms of e-mail, via verwijzingssites zoals https://depistage.be/sms/ of https://www.partneralert.be.
1: https://www.sciensano.be/nl/gezondheidsonderwerpen/seksueel-overdraagbare-infectie-soi#wat-is-een-soa-.
2: Rapport 321A van het KCE - 2019, Aanpak van seksueel overdraagbare infecties door de eerste lijn - ontwikkeling van een interactieve consultatietool (https://www.soa.kce.be/nl/) en rapport 371AS van het KCE – 2023, Diagnose en aanpak van gonorroe en syfilis.
3: Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) – France, La notification au(x) partenaire(s), 2 februari 2023.
Rapport 310A van het KCE - 2019, Diagnose en behandeling van gonorroe en syfilis.
4: Art. 2 van het koninklijk besluit van 10 augustus 2005 houdende vaststelling van de modaliteiten inzake het voorschrift voor menselijk gebruik.
De nationale raad van de Orde der artsen heeft op 9 december 2023 de vraag onderzocht of een coördinerend en raadgevend arts (CRA) van een woonzorgcentrum als eerste of tweede geraadpleegde arts mag optreden in het kader van een euthanasieprocedure van een bewoner.
Overeenkomstig de Euthanasiewet1, moet(en) de geraadpleegde arts(en) onafhankelijk zijn ten opzichte van (elkander), de patiënt en de behandelend arts. Het ontbreken van elke band tussen de betrokkenen is de beste waarborg voor het bekomen van een onafhankelijke mening. Gegeven zijn wettelijke taken kan de CRA de vereiste van onafhankelijkheid onvoldoende waarborgen.
Advies van de nationale raad:
1/ Inleiding
De Euthanasiewet2 legt bepaalde voorwaarden op betreffende de hoedanigheid van de artsen-consulenten in het kader een euthanasieprocedure.
De eerste (of andere) geraadpleegde arts moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de patiënt als de behandelende arts en bevoegd om over de aandoening in kwestie te oordelen.3
De tweede geraadpleegde arts (die enkel wordt geraadpleegd indien de patiënt kennelijk niet binnen afzienbare tijd zal overlijden) moet psychiater zijn of specialist in de aandoening in kwestie. Ook deze arts moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de patiënt als de behandelende arts en de eerste geraadpleegde arts.4
Zowel de voorwaarde van de “bevoegdheid” als de voorwaarde van de “onafhankelijkheid” dienen te zijn vervuld om op te treden als arts-consulent in een euthanasieprocedure.
2/ De vereiste bevoegdheid
De euthanasiewet bepaalt dat de eerste geraadpleegde arts bevoegd moet zijn om over de aandoening in kwestie te oordelen.5 Dit betekent dat de CRA, die erkend huisarts is6, als eerste geraadpleegde arts kan optreden voor zover hij voldoende kennis heeft over de aandoening en voor zover hij over de nodige aantoonbare bekwaamheid en ervaring beschikt, zoals moet blijken uit zijn portfolio.7
Voor de tweede geraadpleegde arts stelt de euthanasiewet andere bevoegdheidseisen. De tweede geraadpleegde arts moet psychiater zijn of specialist in de aandoening in kwestie.8 Een huisarts kan dus slechts optreden als tweede geraadpleegde arts indien hij voldoende vertrouwd is met de aandoening in kwestie, hetgeen zich bijvoorbeeld voordoet in geval van polypathologie.9 Ook hij zal moeten beschikken over de nodige aantoonbare bekwaamheid en ervaring, zoals moet blijken uit zijn portfolio.10
3/ De vereiste onafhankelijkheid
Wat betreft de “onafhankelijkheid”, moet de geraadpleegde arts ten aanzien van de patiënt en de andere artsen (de behandelende arts en ev. de eerste geraadpleegde arts) in volle onafhankelijkheid en objectiviteit kunnen oordelen.
De notie van onafhankelijkheid wordt toegelicht door de Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie (FCEC) als zijnde dat de geraadpleegde arts(en) geen band van familiale of hiërarchische ondergeschikte aard mag hebben en dat de patiënt niet geregeld in behandeling mag zijn bij de geraadpleegde arts. Aangaande de hiërarchische relatie moet elk risico op druk of “loyaliteitsconflicten” worden vermeden. De geraadpleegde arts mag evenmin een regelmatige therapeutische relatie hebben met de patiënt. Het begrip onafhankelijkheid betekent evenwel niet dat de geraadpleegde arts de patiënt nooit mag hebben ontmoet noch zijn medische voorgeschiedenis mag kennen, aldus de Commissie.11
Naast de FCEC heeft ook de nationale raad zich reeds uitgesproken over het begrip onafhankelijkheid in het kader van een euthanasieprocedure. In een eerder advies wordt gesteld dat het ontbreken van elke band tussen de betrokkenen de beste waarborg is voor het bekomen van een onafhankelijke mening van de geraadpleegde artsen. Zo is het aangewezen dat er geen eerdere contacten waren tussen de patiënt en de geraadpleegde artsen terwijl het ontbreken van contractuele, materiële en morele banden tussen de betrokken artsen de beste garantie is voor de beoogde onafhankelijkheid.12
De vraag stelt zich of de wettelijke taken van de CRA13 verenigbaar zijn met de vereiste van onafhankelijkheid ten aanzien van de patiënt en de andere arts(en) zoals bepaald door de euthanasiewet.
Wat betreft zijn relatie met de patiënt, organiseert en coördineert de CRA de continuïteit van de medische zorg en houdt hij de medische dossiers van de bewoners up-to-date14.
Daarnaast gebeurt het dat de CRA optreedt als behandelende arts van één van de bewoners.15
Wat betreft zijn relatie met de behandelende arts(en), organiseert de CRA op geregelde tijdstippen overlegvergaderingen, coördineert hij het farmaceutisch zorgbeleid in overleg met de behandelende artsen, coördineert hij het infectiepreventiebeleid en informeert hij de huisartsen die in het woonzorgcentrum werkzaam zijn over het beleid met betrekking tot het rationeel voorschrijven van medicatie, enz.16
Vanwege deze wettelijke taken die de CRA vervult, met name zijn zorgtaken, zijn coördinerende en adviserende functie en de regelmatige contacten die plaatsvinden met de patiënt en de behandelende artsen, kan de vereiste van onafhankelijkheid onvoldoende worden gewaarborgd.
In die zin is het deontologisch afgeraden dat de CRA van een woonzorgcentrum optreedt als eerste of tweede geraadpleegde arts in de context van een euthanasieprocedure van een bewoner.
1: Wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
2: Ibid.
3: art. 3, §2, 3°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
4: art. 3, §3, 1°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
5: art. 3, §2, 3°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
6: art. 33/1, §1, lid 1, Besluit van de Vlaamse Regering van 28 juni 2019 betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers
7: cf. art. 8, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.
8: art. 3, §3, 1°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie
9: Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie, Tiende verslag aan de wetgevende kamers (jaren 2020-2021), p. 22, https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/files/document....
10: cf. art. 8, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.
11: Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie, Tiende verslag aan de wetgevende kamers (jaren 2020-2021), p. 24-25, https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default/files/document....
12: cf. advies van de nationale raad van 22 maart 2003, “Advies betreffende palliatieve zorg, euthanasie, en andere medische beslissingen omtrent het levenseinde”, https://ordomedic.be/nl/adviezen/deontologie/consent-fully-informed/advi....
13: Zoals bepaald door het besluit van 28 juni 2019 van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers; en het koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis, als centrum voor dagverzorging of als centrum voor niet aangeboren hersenletsels.
14: Deze wettelijke taak is van toepassing voor het Vlaamse Gewest, zie Hoofdstuk 7, bijlage 11, hoofdstuk 3, afdeling 3, onderafdeling 1, artikel 33/1, §4, besluit van 28 juni 2019 van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers.
15: Dit is uitzonderlijk maar niet verboden omwille van het recht op de vrije artsenkeuze, zie advies van de nationale raad van 8 december 2012, “Mag de coördinerende en raadgevende arts (CRA) van een rust- en verzorgingstehuis de behandelende arts van de bewoners zijn”, https://ordomedic.be/nl/adviezen/deontologie/keuze-vrije-artsen/mag-de-c....
16: Hoofdstuk 7, bijlage 11, hoofdstuk 3, afdeling 3, onderafdeling 1, artikel 33/1, §4, besluit van 28 juni 2019 van de Vlaamse Regering betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen voor mantelzorgers en gebruikers; koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis, als centrum voor dagverzorging of als centrum voor niet aangeboren hersenletsels.
3. De medische ondersteuning voor mlinderjarigen met genderdysforie
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht over de medische begeleiding van een minderjarige patiënt met genderdysforie.
De onderstaande aanbevelingen zijn bedoeld om collega's te wijzen op enkele deontologische aspecten waarmee rekening gehouden moet worden.
1. De behandeling van genderdysforie bij een minderjarige patiënt is een uitdaging, niet in het minst vanwege de onzekerheid over de langetermijneffecten van de gemaakte therapeutische keuzes. Zowel het instellen van een onaangepaste behandeling als het uitstellen van een geschikte behandeling kunnen schadelijk zijn voor de lichamelijke en psychische gezondheid van de patiënt.
Gezien het veranderende patiëntenprofiel en het toenemend aantal aanvragen is er binnen de medische wereld eensgezindheid om meer wetenschappelijk onderzoek uit te voeren dat zich toespitst op de psycho-sociale en de medische zorg voor jonge transgenders en dit om de beste zorgstandaarden te kunnen bepalen.
Dit wetenschappelijk onderzoek moet klaarheid scheppen in de actueel sterk uiteenlopende meningen over de oorzaken en de behandeling van genderdysforie.1 Ook patiëntervaringen moeten hierin meegenomen worden.
2. Intussen is het de verantwoordelijkheid van de zorgteams om zo goed mogelijk en op een professionele wijze te reageren op hulpvragen van patiënten en hun familie, met respect voor de medische ethiek en deontologie.
Dit kan alleen bereikt worden door een ervaren multidisciplinair team dat overleg pleegt. De allesomvattende, langdurige behandeling van een minderjarige patiënt, zowel op mentaal als fysiek gebied, vergt immers een breed scala aan specifieke vaardigheden, met name op het gebied van kindergeneeskunde, psychologie, endocrinologie, kinderpsychiatrie, enz. Overleg bevordert een genuanceerde en zorgvuldige klinische benadering, wat essentieel is gezien de complexiteit van genderdysforie bij minderjarigen. Kritische reflectie moet aangemoedigd worden, waarbij in het bijzonder rekening gehouden wordt met de evoluerende aard van de aanbevelingen voor goede praktijkvoering uitgaande de wetenschappelijke verenigingen.
3. De sociale context en de invloed daarvan op het welzijn van de jongere en de uiting van zijn dysforie moeten terdege ingeschat worden.
De familiale omgeving van de jonge patiënt heeft een grote invloed op zijn ontwikkeling en welzijn. De specifieke behoeften van ouders of naaste familieleden, die geconfronteerd worden met een emotioneel moeilijke en beangstigende situatie, mogen niet over het hoofd gezien worden. Hun welzijn draagt rechtstreeks bij aan dat van de minderjarige.
4. De informatie dient aan de patiënt en aan zijn ouders geleidelijk tactvol worden gegeven, herhaald, volledig en transparant. De bijwerkingen en risico's die medicamenteuze behandelingen kunnen hebben op de actuele en toekomstige gezondheid van de patiënt en de onomkeerbare gevolgen ervan moeten aan bod komen. Schriftelijke informatie als aanvulling op mondelinge informatie is wenselijk.
De nationale raad is van mening dat het verkrijgen van de vrije en geïnformeerde toestemming van de minderjarige patiënt een cruciale stap is bij elke medische behandeling ingegeven door een discrepantie tussen het lichaam en de genderidentiteit.
Het beoordelen van het begripsvermogen van de minderjarige patiënt en “het in staat zijn tot een redelijke beoordeling van zijn belangen” bij dit soort behandeling vereist een zorgvuldige aanpak. Het veronderstelt dat de minderjarige in staat is om een afweging te maken tussen de verwachte voordelen en de mogelijke risico’s maar ook om onderscheid te maken tussen gender en seksuele geaardheid. Er dient rekening gehouden te worden met de fysieke, psychologische en cognitieve ontwikkeling (het begripsvermogen) van de jongere in volle groei, inclusief de ingrijpende veranderingen die dit kan veroorzaken in zijn psyche.
5. De behandeling moet geleidelijk aan plaatsvinden, met voldoende tijd voor reflectie, zodat nagegaan kan worden of de minderjarige volhardt in zijn zorgverzoek. Dit vergt luisterbereidheid en tijd, om zowel de patiënt en zijn ouders als het zorgteam toe te laten om de beste keuze te kunnen maken.
De psychologische begeleiding is continu en omhelst ook nazorg.
Indien de jongere andere gezondheidsproblemen heeft, wordt onderzocht wat de impact ervan is op de door hem geuite genderdysforie. Zo nodig worden ze behandeld of gestabiliseerd vóór elke fysieke ingreep met het oog op transitie.
Elke fase van de zorg wordt besproken met de patiënt en beide ouders als ze samen het ouderlijk gezag uitoefenen, of de wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt, en met het hele zorgteam.
Indien de minderjarige, oordeelsbekwame patiënt zijn bezorgdheid uit over de reactie van zijn ouders, dient het zorgteam hem zijn expertise, hulp bij de dialoog en ondersteuning te bieden om hem te helpen zijn angsten of vooroordelen over zijn ouders te overwinnen.
Betreffende niet-spoedeisende zorg met onomkeerbare gevolgen, beveelt de nationale raad aan de uitdrukkelijke toestemming van beide ouders van de minderjarige te vragen. Indien dit niet mogelijk blijkt en de zorgvraag blijft bestaan, moet het zorgteam de mening van externe deskundigen vragen over de geschiktheid van de voorgestelde behandeling voor de persoonlijke situatie van de patiënt. Deze deskundigen moeten hun advies verstrekken na rechtstreeks contact met de patiënt en niet op basis van dossiers en dienen in het bijzonder rekening te houden met het ontbreken van steun van de ouders.
6. Het gebruik van puberteitsremmers en geslachtsbevestigende hormonen vereist dat de identiteitsperceptie van de patiënt en zijn specifieke behoeften voldoende onderzocht zijn en dat rekening gehouden is met de mogelijke evolutie ervan. Het stadium van puberale ontwikkeling bepaalt wanneer een dergelijke behandeling overwogen kan worden.
7. Alle informatie met betrekking tot de beslissing moet opgenomen worden in het medisch dossier.