Het verbod op electieve behandelingen
De onderrichting aan de ziekenhuizen en privé-praktijken dat ‘vanaf 14/03 alle electieve consultaties, onderzoeken en ingrepen moesten worden geannuleerd’ kwam niet onverwacht, gelet op de escalatie van de Covid-epidemie. Alle ziekenhuizen en artsen waren dan ook bereid om de krachten te bundelen om de crisis te kunnen opvangen en de IC te kunnen vrijwaren voor deze pandemie. De richtlijnen van de Risk Management Group (RMG), hierin bijgestaan door Sciensano, berusten dan ook voornamelijk op een idee van collaboratieve verstandhouding tussen de ziekenhuizen, de artsen en de overheid.
Naar gelang de tijd vordert komt dit collaboratief uitgangspunt onder druk te staan nu de patiënt het recht tot het ontvangen en de arts tegelijk de plicht tot het verstrekken van kwaliteitsvolle zorgverstrekking heeft. Bovendien dreigt het bestuur met handhaving. Heeft zij daartoe eigenlijk wel het recht? Is het niet aangewezen opnieuw de geest van structurele samenwerking te vrijwaren?
De eenvoudige verlenging van het verbod op electieve verstrekkingen tot 3 mei 2020, gecommuniceerd in een bijkomend schrijven van 16/04/2020 uitgaande van de RMG het FOD VVVL, het RIZIV en het FAGG was in elk geval weinig doordacht. De afgekondigde verlenging, zonder voorafgaand overleg met de artsensyndicaten, is dan ook minder begrijpelijk voor vele zorgverstrekkers. Zij heeft te weinig oog voor de ernstige problematiek van de secundaire morbiditeit en mortaliteit die het gebrek aan de behandeling van niet Covid-19 patiënten veroorzaakt.
Bovendien zijn de richtlijnen van het RMG i.s.m. Sciensano voor interpretatie vatbaar.
Hoe langer deze ‘lockdown’ van medische zorg aanhoudt, hoe meer consultaties, therapieën en ingrepen evident noodzakelijk worden ter vrijwaring van de volksgezondheid, en het vermijden van ernstige gevolgschade op de gezondheidszorg.
Een handhaving door de overheid gericht op ziekenhuizen en artsen die een zware collectieve verantwoordelijkheid hebben opgenomen is niet alleen ongepast, zij blijkt ook onwettig.
Er dient te worden vastgesteld dat de richtlijnen van de RMG en Sciensano geen bindende rechtskracht hebben. Zij gaan terug op een samenwerkingsprotocol tussen de diverse deelstaten van dit land en de federale overheid. Dergelijke protocols kunnen de regelgevende bevoegdheden van de diverse overheden echter niet overdragen aan een ad hoc orgaan zoals de RMG. Indien de overheid deze richtlijnen als algemeen bindende regels wenste in te voeren binnen ons rechtsbestel, was minstens een omzetting in K.B. en een uitwerking in M.B. vereist.
Het Ministerieel besluit van 23 maart 2020 houdende dringende maatregelen om de verspreiding van het coronavirus C - 19 te beperken, dat inmiddels herhaaldelijk werd aangepast, en de meest uiteenlopende zaken regelt, rept echter met geen woord over de organisatie (of inperking) van de medische activiteit.
Is een controle en sanctionering met betrekking tot inbreuken op deze richtlijnen dan onmogelijk en een zo snel en integraal mogelijke reactivatie van de onderzoeken, consultaties en ingrepen dus de boodschap?
De gerechtelijke overheid?
Het Ministerieel Besluit van 23 maart 2020 koppelt de niet naleving van de preventieve maatregelen voor de verspreiding van het Covid-19 virus aan een strafrechtelijke handhaving. Het toezicht wordt uitgeoefend door de politiediensten.
Het niet naleven van de ‘social distance’ regel van 1,5 m, of het verrichten van ingrepen zonder het naleven van voldoende beschermingsmaatregelen, kan leiden tot gerechtelijke vervolging. Beperkingen met betrekking tot de medische activiteit, werden zoals gezegd niet in dit besluit geregeld.
RIZIV
De DGEC van het RIZIV kan steeds onderzoek doen naar de conformiteit van uw verstrekkingen met de wettelijke bepalingen, zoals voorzien in de ZIV-wet en haar bijlagen. Zij heeft hiertoe ruime onderzoeksbevoegdheden en kan ook, na het indienen van de terugbetalingsdocumenten achteraf gemakkelijk kennis nemen van de door de artsen aangerekende prestaties.
De aanrekening van zgn. ‘electieve’ verstrekkingen sinds 14 maart 2020 kan evenwel niet op rechtsgeldige wijze worden gesanctioneerd, noch kan een terugbetaling van de aangerekende bedragen worden opgelegd op basis van de ZIV-wetgeving of enige andere wettelijke grond.
De vraag van het RIZIV tot het voorafgaandelijk overmaken van gegevens aangaande potentieel electieve verstrekkingen kent als handhavingsinitiatief geen deugdelijke rechtsgrond. Indien het RIZIV gegevens opvraagt met als expliciet vermelde en enige doelstelling de controle op het naleven van de richtlijnen van het RMG uit te voeren, kan er strikt gezien zelfs geweigerd worden deze gegevens voorafgaandelijk over te maken.
Volgt nadien een sanctie of vordering tot terugbetaling van bepaalde verstrekkingen, moet deze volgens de administratieve procedures terzake worden betwist. In dat geval is juridische bijstand aangewezen.
Orde der Artsen?
Het niet-naleven van de overheidsrichtlijnen door de artsen (incl. de hoofdarts), zou in bepaalde situaties, bijvoorbeeld omwille van het ‘oncollegiaal' of 'niet loyaal' karakter ervan, als een inbreuk op de eer en de waardigheid van het beroep kunnen worden beschouwd door de Orde der artsen.
Het uitvoeren van zgn. electieve verstrekkingen, kan dus wel leiden tot tuchtrechtelijke vervolging.
De patiënt?
Artsen en ziekenhuizen hebben van in den beginnen hun bezorgdheid uitgedrukt betreffende het kunnen garanderen van een kwalitatieve zorgverstrekking aan zowel Covid als non-Covid patiënten.
Elke patiënt heeft inderdaad recht op kwaliteitsvolle zorg overeenkomstig de Wet Patiëntenrechten.
Ook de wettelijke hulpverleningsplicht verplicht de arts hulp te verstrekken aan patiënten in nood, op straffe van strafsancties.
Indien de patiënt gezondheidsschade oploopt door het gebrek aan dienstverlening, kan deze een schadevergoedingeisen van de arts of het ziekenhuis. De patiënt draagt dan de bewijslast en moet aantonen dat het niet-aanbieden van kwaliteitsvolle zorg een onzorgvuldig handelen van de arts of een organisatiefout van het ziekenhuis inhoudt.
Uiteraard zullen de situatie van pandemie, evenals de richtlijnen van de overheid bij de beoordeling van deze inbreuken in rekening worden genomen. Toch verdienen artsen en ziekenhuizen wat dat betreft meer rechtszekerheid, dit temeer nu het ernaar uitziet dat de richtlijn tot het inperken van medische zorg nog lange tijd in mindere of meerdere mate zullen gehandhaafd worden.
To do?
Het zonder meer annuleren van preventieve screenings en onderzoeken met risico op laattijdige diagnoses en reële gevolgschade is aldus geen optie.
Er wordt in de richtlijnen van het RMG en Sciensano een uitzondering voorzien voor de zogenaamde dringende en noodzakelijke consultaties, onderzoeken en ingrepen, inclusief lopende levensnoodzakelijke therapieën en noodzakelijke dagelijkse revalidatie.
De term electieve ingrepen, onderzoeken en behandelingen wordt evenwel niet gedefinieerd. De interpretatie van wat onder 'dringend' of 'noodzakelijk' dient te worden beschouwd, is op vandaag nog steeds niet bepaald. Het schrijven van 16/04/202 van de RMG erkent zelfs expliciet dat een deugelijke interpretatie van deze maatregelen op heden ontbreekt en kondigde (een inmiddels lopend) overleg aan met de ‘vertegenwoordigers van de gezondheidsberoepen’ om na te gaan hoe de richtlijnen zo goed mogelijk kunnen worden toegepast en hoe de reguliere activiteiten stelselmatig opnieuw kunnen worden opgebouwd en hernomen, nadat de algemene maatregelen worden stopgezet.
Thans bestaat er aldus een beoordelingsmarge en is het aan de zorgverstrekkers zelf om deze richtlijnen te interpreteren. Het schrijven van 16 april 2020 kent daarbij een bijzondere verantwoordelijkheid toe aan de hoofdarts op basis van diens wettelijke opdracht.
Door definiëring van de onderzoeken, consultaties en ingrepen die thans als ‘dringend’ en ‘noodzakelijk’ kunnen worden beschouwd in de zin van de richtlijnen van het RMGkomt men al heel ver.
Daarvoor kan, gelet op het aanhouden van de federale fase van het rampenplan, worden gekozen voor een reële invulling van de zogenaamde electieve ingrepen. Daarbij kunnen de huidige uiterst dringende en noodzakelijke non–Covid consultaties en behandelingen worden uitgebreid naar ingrepen die weliswaar geen onmiddellijk levens- of letselgevaar vermijden, maar beogen het risico op potentieel levensgevaarlijke complicaties en onherstelbare gezondheidsgevolgen te beperken. Daarbij dient een beroep te worden gedaan op de beroepsernst en deontologie van de artsen en zorginstellingen.
De rode draad dient erin te bestaan om de IC-capaciteit en de capaciteit voor de behandeling van Covid-19 patiënten niet aan te tasten en ter beschikking te houden voor de crisis.
De arts zal bij voorkeur bij elke inplanning argumenteren en in het patiëntendossier documenteren waarom een bepaald onderzoek, een bepaalde consultatie of ingreep nodig is om:
- een overlijden van de patiënt te vermijden
- onomkeerbare gevolgen voor de patiënt te vermijden.
- een onaanvaardbare verergering van de gezondheidstoestand van de patiënt te vermijden.
Bij de inplanning van consultaties zal deze inschatting of er sprake is van een electieve verstrekking enkel kunnen gebeuren op basis van de ernst van de vooraf bestaande pathologie of van de primaire symptomen van de patiënt, waarbij een zekere inschattingsmarge moet worden gelaten.
Het creëren en updaten van beoordelingsparameters voor electieve prestaties op niveau van elke specialisatie, rekening houdende met de evolutie van de Covid-19-pandemie, is in elk geval een must.
Parallel dienen uiteraard alle maatregelen te worden genomen om veilige zorg te kunnen verstrekken. Daarbij staan het blijvend respect voor de ‘social distance-vereiste’ van 1,5 meter en het voorzien van voldoende beschermingsmaatregelen voor zorgverleners en patiënten centraal.
Breaking – soelaas vanaf 4 mei?
Op 24 april 2020 mocht de Nationale Veiligheidsraad, onder aanhoudende druk van de artsenvertegenwoordigers, finaal bevestigen dat vanaf 4 mei een ‘geleidelijke en veilige uitbreiding’ van de toegang tot de algemene en gespecialiseerde gezondheidszorg wordt gerealiseerd. Eén en ander wordt bevestigd in een nieuwe ‘richtlijn’ van diezelfde datum van de RMG, het FOD VVVL, het RIZIV en het FAGG.
Enerzijds worden hierin nieuwe instructies gegeven met betrekking tot het voorzien van de ‘Covid-19 capaciteit’ voor een verwachte tweede golf van Covid-19 na versoepeling van de overheidsmaatregelen.
Hiertoe wordt een tweefasenplan afgekondigd, waarin in een eerste fase:
a) minimaal 25% van de IC-erkende bedden (x) moeten gereserveerd blijven en minstens 25% bijkomende (niet-erkende) IC bedden (y) moeten gecreëerd worden die die binnen de 48u moeten kunnen geactiveerd worden voor intensieve Covid-19 patiënten
b) minimaal 4* (x+y) voor niet-intensieve Covid-19 patiënten moeten gereserveerd blijven
In een tweede fase:
- de paraatheid moet bestaan om binnen de 7 kalenderdagen na signaal van het Comité Hospital & Transport Surge Capacity de capaciteit onder b) te kunnen verdubbbelen.
Bijzonder is de opmerking dat ziekenhuizen hiervoor mogen samenwerken, bijvoorbeeld binnen een logoregionaal netwerk of binnen de provincie, om de gevraagde capaciteiten te verzekeren, onder voorwaarde dat zij dergelijke regelingen melden aan de erkennende overheid.
De nodige financiering voor deze capaciteitsvoorziening zou worden voorzien.
Anderzijds wordt aangekondigd dat er praktisch toepasbare richtlijnen komen aangaande de heropstart van de diverse types van activiteiten (klassieke hospitalisatie, daghospitalisatie, raadplegingen) met diverse impact op welbepaalde capaciteiten (bv. intensieve zorgen, beademing, medicatie, bloedverbruik, persoonlijke beschermingsmiddelen), ook rekening houdend met de ziekenhuisspecifieke omstandigheden.
De verschillende beroepsverenigingen van specialisten, onder de koepel van het Verbond van Belgische artsen-specialisten (VBS), werken momenteel samen met de Federale overheid nationale richtlijnen uit, die op niveau van elke specialiteit per type verstrekking een urgentiegraad zouden bepalen, tevens rekening houdende met de impact op de IC-capaciteit en algemene belasting van het ziekenhuis. Hierover zou in de week van 27 april eerstkomend worden gecommuniceerd.
Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de consultatie, onder respect van de voorziene Covid-19- veiligheidsmaatregelen en bij voorkeur na triage door de huisarts via teleconsultatie, tevens kan worden georganiseerd.
In elk geval zal een blijvende verantwoordelijkheid bij de behandelend arts liggen, nu enkel deze het ziektebeeld en voorgeschiedenis van de individuele patiënt kan beoordelen.
Liesbeth Lafaut
Joost Bosquet
T: +32 (0)3.369.19.90
T:+32 (0)486.48.39.88
Liesbeth.Lafaut@arcaslaw.be
Joost.Bosquet@arcaslaw.be