Nieuwe adviezen van de Orde
1. Agressie tegen artsen
2. Het elektronisch ondertekenen van medische documenten
3. Voorzichtigheid van de arts tegenover cybercriminaliteit
4. Honoraria - "Succesfee"
1. Agressie tegen artsen
Het aantal meldingen van agressie bij het meldpunt van de Orde der artsen neemt gestaag toe1 en bereikte in 2022 een betreurenswaardig hoogtepunt. Deze stijgende trend doet zich ook voor bij andere categorieën van zorgverleners en vertroebelt de zorgrelatie. De cijfers bij het meldpunt van de Orde, alsook die uit een recent grootschalig onderzoek bij 3726 Belgische artsen2, tonen de complexiteit aan van deze problematiek en suggereren dat de aanpak multifactorieel dient te gebeuren en er nog verder studiewerk nodig is.
Incidentie
Hogergenoemde Belgische studie3 stelt vast dat 84,4% van alle artsen die deze enquête invulden in hun carrière ooit het slachtoffer werd van eender welke vorm van agressie of geweld binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 77,2%, voor psychisch geweld 41,7%, voor fysiek geweld 24,2% en voor seksueel geweld 10,1%.
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat voor het referentiejaar 2016, 36,8% van de artsen eender welke vorm van agressie of geweld had meegemaakt binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 33,1%, voor psychisch geweld 30%, voor fysiek geweld 14,4% en voor seksueel geweld 9,5%.
Meldingen
Naar aanleiding van de moord op dr. Patrik Roelandt heeft de nationale raad in 2016 een meldpunt opgericht. Hier kwamen op zes en een half jaar tijd 434 meldingen binnen waaronder 59% voor verbaal geweld, 21% voor psychisch geweld, 17% voor fysiek geweld en 2% voor seksueel geweld.
Parallel zijn er gelijkaardige meldpunten opgericht in de schoot van huisartskringen, ziekenhuizen en beroepsverenigingen. De fragmentatie van de meldpunten en de onderrapportage van de meldingen (77,6% van de artsen die een geweldsincident ondervond, doet hiervan geen melding)[4] leveren uiteenlopende resultaten op, wat een correcte analyse en een daaruit volgend plan van aanpak bemoeilijkt.
Plaats van agressie
In de ambulante zorg vindt agressie voornamelijk plaats in de eigen praktijkruimte en op huisbezoek. In de ziekenhuizen worden de diensten psychiatrie en spoedgevallen het meest getroffen. Ook belaging van artsen via telefoon en sociale media komt regelmatig voor.
Aanleiding van en triggers voor agressie
De aanleidingen zijn zeer divers. Onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, ergernis bij het oplopen van de wachttijden, betwisting van het financiële aspect, miscommunicatie en attitude van de arts zijn de belangrijkste triggers voor het uitlokken van agressie.
Profiel van de dader
Uit de analyse blijkt dat in de helft van de gevallen de dader een gekende patiënt is. Patiënten met een psychiatrisch verleden, ethylisme en toxicomanie vormen een verhoogd risico.
Profiel van de arts
Vrouwelijke artsen en jongere artsen met minder praktijkervaring hebben meer kans om het slachtoffer te worden van agressie5.
Denkpistes en mogelijke oplossingen
Uit de hogergenoemde schets blijkt dat er geen pasklare oplossing bestaat. Het is duidelijk dat het een en-en-verhaal moet worden waarbij alle stakeholders worden betrokken en samen tot één gezamenlijke actie moeten overgaan.
Meten is weten: één overkoepelend meldpunt
Eerst en vooral moet het probleem van onderrapportage en fragmentatie van de meldingen worden aangepakt. Artsen moeten gemotiveerd worden om ieder geval van agressie te melden (bij de politie, de huisartsenkring, het ziekenhuis of het nationaal meldpunt van de Orde der artsen, enz.). Op basis van een standaardformulier6, dienen alle meldingen geregistreerd en doorgestuurd te worden naar het nationaal meldpunt van de Orde der artsen waar er, na statistische analyse, een jaarlijks rapport ter beschikking wordt gesteld aan alle stakeholders en de overheid. Het samenvoegen van de opgedane ervaringen en de cijfers van andere categorieën van zorgverstrekkers is noodzakelijk om een gemeenschappelijk actieplan te kunnen opstellen.
Sensibiliseringscampagne naar de bevolking
Gelijklopend met de aansporing van artsen om te melden, dient een algemene sensibiliseringscampagne aan de bevolking te worden gericht. Hierin wordt duidelijk gesteld dat agressie ontoelaatbaar is en dat patiënten die de vertrouwensrelatie ondermijnen door agressief uit de hoek te komen een stopzetting van de therapeutische relatie riskeren (art. 32, Code van medische deontologie).
Een zerotolerancebeleid
Het wetsvoorstel tot invoering van een nieuw strafwetboek opteert voor een eenvormige regeling van strafverzwaring voor geweldfeiten gepleegd op een persoon met een maatschappelijke functie, naar aanleiding van de uitoefening van deze beschermde functie7. De definiëring van “de personen met een maatschappelijke functie” zal worden verruimd, opdat alle zorgverleners onder het toepassingsgebied van de nieuwe wet vallen.
Onderzoek naar het nut van de actueel aangewende maatregelen
Binnen de ambulante zorg doen de meeste gevallen van agressie zich voor in de praktijkruimte. Er moet bijgevolg worden nagegaan of de maatregelen die op vandaag worden genomen, zoals camerabewaking8, een alarmknop, een beveiligde kassa of een betaalterminal, niet alleen het veiligheidsgevoel van de arts versterken maar ook daadwerkelijk een ontradend effect hebben.
In de huisartsgeneeskunde lijken het oprichten van wachtposten en de begeleiding met een chauffeur bij huisbezoeken nuttige maatregelen ter preventie van agressie, hoewel duidelijke cijfers ontbreken. Dit is ook het geval voor de aanwezigheid van stewards en securitydiensten in het ziekenhuis.
Het signaleren van risicopatiënten
Op de werkvloer wordt er soms een beroep gedaan op zogenaamde “zwarte lijsten” om verhoogd waakzaam te kunnen zijn voor potentiële risicopatiënten. De nationale raad is van mening dat, in navolging van het advies van de toenmalige Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, alleen een wet een eventueel gebruik van lijsten met namen van patiënten die potentieel gevaarlijk zijn, kan regelen9. In een advies van 201710, heeft de nationale raad op een onderbouwde wijze het plaatsen van een “red flag” in het Sumehr van risicopatiënten gesuggereerd.4 Deze zienswijze wordt door het werkveld toegejuicht, maar gezien patiënten met risicogedrag slechts partieel verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor agressie, heeft deze aanpak slechts een beperkte impact.
Aanpakken van de triggers
De belangrijkste triggers voor agressie betreffen onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, lange wachttijden en discussies over het financiële aspect. Deze ergernissen kunnen worden verholpen door een meer heldere en transparante communicatie tussen de arts en de patiënt.
Ook een positieve ingesteldheid bij de arts en de patiënt, waarbij beiden als volwaardige partners tot een gedragen oplossing komen, kan vele problemen voorkomen. Artsenverenigingen, ziekenhuisinstanties en patiëntenorganisaties moeten hierover in overleg gaan en samen een gedragscode ontwikkelen.
Besluit
Het aantal meldingen van agressie tegenover zorgverstrekkers neemt de laatste jaren zorgwekkend toe. Agressie binnen een zorgrelatie, die een vertrouwensrelatie is bij uitstek, is ontoelaatbaar. Algemene maatregelen zoals een sensibiliseringscampagne naar de bevolking, samen met een implementatie door de overheid van een zerotolerancebeleid, zijn dringend en noodzakelijk.
Er is nood aan meer accurate cijfers. Collega’s worden daarom aangespoord om melding te maken van alle gevallen van agressie. De meldingen, ook deze bij lokale instanties, moeten naar één nationaal meldpunt worden gestuurd om na analyse op een dynamische wijze de nodige acties te kunnen ondernemen.
De Orde der artsen wil op basis van de verworven knowhow en de bestaande infrastructuur het voortouw nemen en een overkoepelend overleg met alle stakeholders organiseren. Meer aandacht voor het onderwerp dient aan bod te komen in het onderwijs en de permanente bijscholingen. Daarnaast is er meer studiewerk nodig om het probleem beter te kaderen, o.a. naar het nut van de actueel gebuikte maatregelen.
1: Cijfermateriaal Orde der artsen betreffende agressie (zie bijlage)
2: De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
3: Ibid.
4: Ibid.
5: De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
6: Voorbeeld van een standaardformulier
7: Wetsvoorstel tot invoering van een nieuw Strafwetboek, Boek I en Boek II, 24 september 2019, DOC 55 0417/001, https://www.dekamer.be/FLWB/PDF/55/0417/55K0417001.pdf
8: Advies van 25 juni 2021 van de nationale raad van de Orde der artsen (a168012 – Gebruik van camera’s in een ziekenhuis voor medisch toezicht of onderwijsdoeleinden)
9: Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 4 februari 2006, Lijsten met namen van patiënten die als potentieel gevaarlijk voor de wachtarts worden beschouwd – Advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, a112005, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…
10: Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 15 juli 2017, Voorstel globaal actieplan – Permanentie beschikbaarheid van gezondheidsgegevens , a158001, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…, “Omwille van het stigma dat het aanbrengen van een "red flag" in het Sumehr van de patiënt met zich kan meebrengen dient de patiënt hiervan op de hoogte te worden gebracht. In geval van agressie kan een markering pas aangebracht worden na overleg met de voorzitter van de huisartsenkring of de hoofdarts, in functie van de praktijkvoering. In werkomstandigheden waar de arts niet kan overleggen met een collega of overste kan de provinciale raad van inschrijving geraadpleegd worden. Ook dient voorzien te worden in het verwijderen van de markering.”
2. Het elektronisch ondertekenen van medische documenten
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde de vraag van een werkgeversorganisatie of getuigschriften van arbeidsongeschiktheid die niet ondertekend zijn of ondertekend zijn door middel van een eenvoudige elektronische handtekening geldig zijn en moeten worden aanvaard door de werkgever.
Medische documenten die worden opgesteld door de arts, vereisen steeds een handtekening. Niet-ondertekende medische documenten zijn in de regel ongeldig1.
Evenwel bestaat er bij de artsen en derde ontvangers van de medische documenten onduidelijkheid over welke soort handtekening moet worden gebruikt bij het ondertekenen van een medisch document.
Er bestaan verschillende soorten handtekeningen: enerzijds is er de handgeschreven handtekening en anderzijds is er de elektronische handtekening, waaronder de gewone elektronische handtekening, de geavanceerde elektronische handtekening en de gekwalificeerde elektronische handtekening.2
Noch de bestaande wetgeving3, noch de model-documenten die worden voorgesteld door het RIZIV4, preciseren welke soort handtekening de arts moet gebruiken bij het ondertekenen van medische documenten.
Juridisch dient te worden aangenomen dat elke soort handtekening rechtsgeldig is.5 Evenwel heeft enkel de gekwalificeerde elektronische handtekening dezelfde juridische waarde als de handgeschreven handtekening.
Deontologisch is het aangewezen dat de arts voor het ondertekenen van medische documenten gebruik maakt van de handgeschreven handtekening, de geavanceerde elektronische handtekening of de gekwalificeerde elektronische handtekening. De arts vermijdt in de mate van het mogelijke gebruik te maken van de gewone elektronische handtekening, omdat deze soort van handtekening geen zekerheid biedt omtrent de identiteit van de ondertekenaar en de integriteit van het document.
Bij twijfel over de echtheid van de handtekening, kan de derde ontvanger van het medisch document contact opnemen met de arts, die de echtheid kan bevestigen of ontkennen, zonder andere gezondheidsgegevens van de patiënt te onthullen.
1: Tijdens de Covid-pandemie werd in een uitzondering voorzien wat betreft een getuigschrift voor arbeidsongeschiktheid, aangepast voor advies via de telefoon tijdens de COVID-19-crisis, bestemd voor de adviserend arts van het ziekenfonds van de patiënt.
2: Informatie over de elektronische handtekening, kan worden geraadpleegd op de website van de Vlaamse overheid: De elektronische handtekening | Vlaanderen.be
- Voorbeelden van de gewone elektronische handtekening zijn het invoegen van een gescande papieren handtekening in een te ondertekenen document, het invoeren van een PIN-code of wachtwoord of het aanklikken van een knop “ik ga akkoord”.
- Voorbeelden van de geavanceerde elektronische handtekening zijn een klik op de knop handtekening in een informatiesysteem via authenticatie (bv. username/paswoord) in combinatie met audit trails.
- Het belangrijkste voorbeeld van een gekwalificeerde elektronische handtekening is de ondertekening via eID of via de Itsme-applicatie.
3: Zie onder meer art. 27, 5°, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg; art. 1, §2, A., koninklijk besluit tot invoeging van een hoofdstuk XI in de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, en tot opheffing van bepaalde tijdelijke maatregelen van het koninklijk besluit nr. 20 van 13 mei 2020 houdende tijdelijke maatregelen in de strijd tegen de COVID-19 pandemie en ter verzekering van de continuïteit van zorg in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging; art. 2, koninklijk besluit van 10 augustus 2005 houdende vaststelling van de modaliteiten inzake het voorschrift voor menselijk gebruik; art. 16, koninklijk besluit houdende onderrichtingen voor de apothekers
4: Zie onder meer model geneesmiddelenvoorschrift: De nieuwe modellen van geneesmiddelenvoorschrift - RIZIV (fgov.be); model getuigschrift arbeidsongeschiktheid: Arbeidsongeschiktheid en socioprofessionele re-integratie - RIZIV (fgov.be)
5: Zie onder meer art. 25, 1., Verordening (EU) nr. 910/2014 van het Europees Parlement en de Raad van 23 juli 2014 betreffende elektronische identificatie en vertrouwensdiensten voor elektronische transacties in de interne markt en tot intrekking van Richtlijn 1999/93/EG
3. Voorzichtigheid van de arts tegenover cybercriminaliteit
De nationale raad van de Orde der artsen werd onlangs op de hoogte gebracht van een nieuwe vorm van fraude tegenover artsen met behulp van via het internet verkregen informatie.
Een persoon met slechte bedoelingen neemt de reviews door op de online beroepspagina’s van een arts om de identiteit van één van zijn patiënten te achterhalen. Vervolgens wordt de arts in kwestie opgebeld door een persoon die zich voordoet als apotheker aan wie de patiënt, geïdentificeerd via de beroepspagina, gevraagd zou hebben hem een geneesmiddel te verstrekken waarvoor een voorschrift nodig is (diazepam, zolpidem, enz.). Onder verscheidene voorwendselen (geen kleine verpakking, het eHealth-platform ligt plat, het INSZ-nummer werd verkeerd genoteerd) wordt de arts gevraagd een grote verpakking van het geneesmiddel voor te schrijven en mondeling de voorschriftcodes en het INSZ-nummer van de patiënt mee te delen.
Dit voorbeeld maakt dus duidelijk dat artsen niet gespaard blijven van cyberfraude in allerlei vormen en benamingen (phishing, vishing, smishing, brandjacking, defacing, formjacking, angler phishing, spearphishing, spoofing, enz.).
Artsen moeten aandacht hebben voor digitale veiligheid, zowel wat de beveiliging van hun informaticamateriaal betreft als hun goede aanpak van de risico’s en aanvallen.
Het is niet alleen in hun belang maar ook in dat van de patiënten van wie zij gegevens verwerken dat zij zich beschermen tegen cybercriminaliteit.
Naleving van het veiligheidsbeleid dat in de professionele omgeving, met name in zorginstellingen, werd ontwikkeld, is essentieel.
De nationale raad spoort de artsen ertoe aan kennis te nemen van de goede praktijkvoering inzake preventie en melding te maken van fraude waarvan zij het slachtoffer zijn.
Het Centrum voor Cybersecurity België (CCB) is de nationale autoriteit voor cyberveiligheid in België (opgericht bij koninklijk besluit van 10 oktober 2014). Hun website bevat heel wat nuttige informatie, onder meer in de vorm van webinars (https://ccb.belgium.be/nl/work).
Via de website Safeonweb.be informeert het CCB internetsurfers over online veiligheid en wat te doen in geval van een probleem (https://www.safeonweb.be/index.php/nl/tips; https://www.safeonweb.be/nl/eerste-hulp).
De website van het federale Cyber Emergency Response Team ( CERT.be), de operationele dienst van het Centrum voor Cybersecurity België (CCB), verstrekt niet alleen tips maar bevat ook een pagina om incidenten te melden (https://cert.be/nl).
De website van de federale politie behandelt eveneens vragen over cyberpreventie (https://www.politie.be/5998/nl/vragen/cyberpreventie).
Wij wijzen u op enkele basisregels die gevolgd dienen te worden :
- controleer de kwetsbaarheid van uw computermateriaal ;
- gebruik verschillende en sterke paswoorden
- geef uw identificatiegegevens, wachtwoorden of geheime codes niet door via telefoon of mail ;
- behandel elk verzoek om vertrouwelijke informatie met argwaan en controleer de wettigheid van uw gesprekspartner ;
- let op voor ongevraagde berichten, vooral als ze niet persoonlijk zijn, dringende actie vereisen, of uw nieuwsgierigheid willen wekken (“kijk wat ik over u gelezen heb”…) of een dreigende toon aannemen ;
- klik niet op links in ongevraagde berichten ;
- klik niet op links en open geen bijlagen waarin u geen vertrouwen hebt ;
- behandel officiële berichten met tikfouten of een atypische formulering met argwaan (ga naar de officiële website om de informatie te controleren of neem contact op) ;
- lees het adres van de afzender aandachtig, frauduleuze mails gebruiken vaak een adres dat lijkt op een betrouwbaar adres maar met een letter op een andere plaats of een verkeerde domeinnaam ;
- behandel aanbiedingen « die te mooi om waar te zijn » met argwaan ;
- wees u ervan bewust dat sociale media zinvolle informatie bevatten om phishing persoonlijker te maken ;
- informeer u regelmatig over cyberveiligheid.
Opmerking :
Bij phishing wordt een vals bericht gestuurd naar tal van accounts. Het doelwit wordt gevraagd een bestand te downloaden of te openen, zijn persoonsgegevens mee te delen, een bijlage te openen, met als doel een cyberaanval in te zetten (gegevenslek, ransomware, enz.). Phishing kan gebeuren via e-mail maar ook via sms (smishing) of berichten op social media.
Vishing is een vorm van phishing via een telefonische oproep.
Spearphishing is een meer doelgerichte en persoonlijke versie van phishing. De crimineel identificeert zijn slachtoffer en zoekt persoonlijke informatie over hem op om aldus een bericht aan te maken dat er authentiek uitziet en van een vertrouwensbron lijkt te komen.
Angler phishing is een vorm van phishing gericht op de accounts van social media. Hackers geven zich uit voor een medewerker van de klantendienst van deze social media (social phising).
Spoofing is een vorm van bedrog waarbij de fraudeurs de identiteit van een andere persoon aannemen om het vertrouwen te winnen van het doelwit. Ze doen zich voor als medewerker van een bank, een openbare dienst of een andere bekende organisatie.
Bij brandjacking laat de fraudeur zich doorgaan voor een bekend bedrijf, een groot merk of een beroemd persoon.
Formjacking richt zich op online winkelen. Het heeft tot doel de achterliggende software van een webwinkel bijvoorbeeld binnen te dringen om er malware te installeren.
Bij defacing wordt de inhoud van een webpagina vervangen door een activistische boodschap of content die het imago van het bedrijf schade toebrengt. Hackers beletten de toegang tot de website om losgeld te verkrijgen, trachten gevoelige gegevens te stelen, enz.
4. Honoraria - "Succesfee"
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht of een bijstandsarts (adviserend arts) als ereloon een percentage van de opbrengst van de zaak, gewoonlijk ‘success fee’ genoemd, kan vragen.
De success fee is in de regel deontologisch onaanvaardbaar voor de arts (art. 34 CMD - zie bijhorende commentaar).
De beroepsonafhankelijkheid en de objectiviteit waarvan de bijstandsarts blijk moet geven wanneer hij de gezondheidstoestand van iemand beoordeelt, zijn niet verenigbaar met een vergoedingsmodel dat gebaseerd is op het door de partij die hij bijstaat verwachte resultaat (art. 43 CMD – zie bijhorende commentaar).
De wijze waarop de erelonen van de arts bepaald worden, mag bovendien geen afbreuk doen aan de deontologische vereisten van goed gedrag, met name de plicht van respect en empathie.
De nationale raad herinnert eraan dat de arts recht heeft op een billijke vergoeding voor de uitoefening van zijn beroep, die gebaseerd is op werkelijk verrichte prestaties.
Bij de vaststelling van de erelonen van de bijstandsarts kunnen criteria in aanmerking genomen worden zoals de bestede tijd, de moeilijkheid van het dossier, de competentie en de ervaring van de arts. De arts kan zijn uurtarief vrij bepalen met inachtneming van het gematigdheidsbeginsel (art. 33 CMD – zie bijhorende commentaar).
Het feit dat de arts vergoed wordt door een verzekeraar (verdediging en bijstand) of door het slachtoffer of de gewonde en dat de erelonen geïnd worden door een rechtspersoon, rechtvaardigt niet dat afgeweken wordt van deze beginselen.
De nationale raad herinnert eraan dat de contracten, statuten en overeenkomsten die de arts sluit in het kader van zijn beroep niet mogen leiden tot een overtreding van de regels van de medische deontologie. De arts is ervoor verantwoordelijk dat de facturering van zijn verstrekkingen door derden, bijvoorbeeld een professionele vennootschap, in overeenstemming is met de deontologische vereisten1.
De informatie over de wijze waarop de erelonen voor de geneeskundige verstrekkingen berekend worden, moet duidelijk zijn en voorafgaand aan de uitvoering van de aan de bijstandsarts toevertrouwde opdracht.
De provinciale raden zijn bevoegd om in laatste aanleg te beslissen over alle geschillen betreffende de door de arts aan zijn cliënt gevraagde honoraria (art. 6, 5°, van het koninklijk besluit nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der artsen).