Verplichte derdebetaler en financiële transparantie: veelgestelde vragen

Voorwoord aan de lezer
Voor alle duidelijkheid is de wettelijke verplichting met de Wet van 17 juli 2015 houdende diverse bepalingen inzake gezondheid (1) (BS 17/08/2015) ingevoerd vanaf 1 juli 2015. Rekening houdende met het gedoogbeleid tot 30 september 2015 en het uitvoerend KB van 18 september 2015 tot uitvoering van artikel 53, § 1 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, betreffende de derdebetalersregeling (BS 23/09/2015) gaat de effectieve verplichting in vanaf 1 oktober 2015.

FAQ

1. Wat verandert er vanaf 1 oktober 2015? 
2. Wanneer is de toepassing derdebetalersregeling verplicht voor huisartsen?
3. Wat is de regeling derdebetaler?
4. Geldt  de verplichte regeling derdebetaler voor de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming ook voor artsen-specialisten?
5. Moet ik als niet-geconventioneerd huisarts de verplichte regeling derdebetaler ook toepassen?
6. Voor welke patiënten moet de verplichte regeling derdebetaler worden toegepast? Hoe herkent u deze patiënten?
7. Ben ik verplicht elektronisch te factureren wanneer ik de regeling derdebetaler toepas?
8. Mag ik nog een supplement aanrekenen? 
9. Moet ik de regeling derdebetaler toepassen bij huisbezoeken? 
10. Hoe lang duurt het vooraleer ik de betaling van mijn raadpleging via derdebetaler ontvang? 
11. Wat gebeurt er als ik de verplichte regeling derdebetaler vanaf 1 juli 2015 niet toepas? 
12. Er wordt veel gesproken over het afleveren van een ‘bewijsstuk’. Over wat gaat het hier en wanneer dient men een bewijsstuk af te leveren? 
13. Welke verplichte vermeldingen moeten er op een bewijsstuk staan? 
14. Bestaat er een verplicht “model” van bewijsstuk? 
15. Wat wijzigt er aan de ontvangstbewijzen en de getuigschriften voor verstrekte hulp vanaf 1 juli 2015?

1. Wat verandert er vanaf 1 juli 2015?

• Vanaf 01/10/2015 zijn huisartsen verplicht tot toepassing van de regeling derde betalende voor raadplegingen en tijdens die raadplegingen verrichte technische verstrekkingen voor de rechthebbenden op de voorkeurregeling (RVV).
  Zij kunnen hiertoe gebruik maken van de module “consultatie van de verzekerbaarheidsgegevens” van het MyCarenet platform om het statuut van een patiënt (RVV/niet-RVV) na te kijken.
  De NCGZ heeft geëist dat de huisartsen voor de uitvoering van de verplichte derdebetalersregeling ook gebruik zouden kunnen maken van een “facturatiemodule” ingeval van elektronische facturatie in derdebetalende. 
• Vanaf 1 juli 2015 dient eveneens in toepassing van de wet financiële transparantie in de gezondheidszorg aan de patiënt een “bewijsstuk” uitgereikt te worden in de volgende situaties:
  1. bij toepassing van de elektronische facturatie
  2. indien samen met terugbetaalbare verstrekkingen ook niet-terugbetaalbare verstrekkingen worden aangerekend aan de patiënt
• Vanaf 1 juli 2015 zijn alle zorgverleners – ook wanneer zij werken voor rekening van een vennootschap –ertoe gehouden een ontvangstbewijs uit te reiken. De getuigschriften voor verstrekte hulp worden in deze zin aangepast.
  Een overgangsregeling van 1 jaar wordt uitgewerkt. Tijdens deze overgangsperiode kunnen de oude getuigschriften in de vorm van boekjes, in de vorm van printbare kettingformulieren en verzamelgetuigschriften voor verstrekte hulp (model D) tot en met 31 december 2016 worden gebruikt. Na deze datum zullen enkel de nieuwe getuigschriften nog gebruikt kunnen worden.
  Bij gebruik van oude getuigschriften voor verstrekte hulp zal de patiënt in elk geval in het bezit moeten worden gesteld van een ontvangstbewijs, bvb voor vennootschappen door vermelding van het ontvangen bedrag in de zone waar gewag wordt gemaakt van de innende instelling.

 

terug

2. Wanneer is de toepassing derdebetalersregeling verplicht voor huisartsen?

De derdebetalersregeling was reeds verplicht voor het GMD en de opvolging van de patiënt met diabetes type 2 indien dit wordt gevraagd door de patiënt.

N.B.: de raadpleging of het bezoek tijdens dewelke de patiënt aan zijn huisarts vraagt om zijn GMD te beheren dient in dergelijk geval niet verplicht in derdebetaler te gebeuren en kan dus contant afgerekend worden.  

Nieuw vanaf 1 juli 2015 is de verplichte derdebetalersregeling voor huisartsen ten aanzien van rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming (‘verplichte sociale derdebetalersregeling’) voor raadplegingen en tijdens die raadplegingen verrichte technische verstrekkingen voor de rechthebbenden op de voorkeurregeling.

De regeling derdebetaler is daarentegen niet verplicht bij de huisbezoeken en de zgn. technische verstrekkingen die werden uitgevoerd naar aanleiding van een huisbezoek.

Hieruit volgt dus dat de DBR verplicht is voor patiënten die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming voor de raadplegingen, de technische verstrekkingen verricht tijdens die raadplegingen, alsook hogergenoemde drie verstrekkingen (102771, 102395 en 102852).

Wat betreft de drie verstrekkingen (102771, 102395 en 102852) blijft de DBR verplicht, zoals voorheen, wanneer de patiënt (zonder recht op verhoogde tegemoetkoming) hierom uitdrukkelijk verzoekt.

terug

3. Wat is de regeling derdebetaler?

Dit is een betaalwijze waarbij de mutualiteiten de rekening van de arts betalen met als gevolg dat:

• de patiënt niet meer het volledig honorarium betaalt;
• de patiënt contant eventueel enkel het remgeld en/of supplement betaalt;
• het getuigschrift niet meer aan de patiënt, maar aan de mutualiteit of de tariferingsdienst bezorgd wordt.

 

Als arts ontvangt u dus het honorarium van de door u gepresteerde verstrekkingen rechtstreeks van de mutualiteiten.

Naargelang de verstrekking, is de derdebetalersregeling:

• Verplicht
  • Hospitalisatie : verpleegdagprijs en de hiermee gelijkgestelde verstrekkingen; alle geneeskundige verstrekkingen die verleend worden tijdens een hospitalisatie
  • Ambulant : verstrekkingen die worden verleend in het kader van een georganiseerde mammografische borstkankerscreening, en – vanaf 1 oktober 2015 -  de raadplegingen en de tijdens de raadplegingen verrichte technische verstrekkingen van de huisartsen voor RVV-patiënten
• Verplicht op vraag van de patiënt
  • Voor 2 verstrekkingen in de huisartsgeneeskunde: het beheer van het GMD (102771) en de opvolging van de diabetespatiënt (102852)
• Verboden (doch vele uitzonderingen)
  • Voor alle raadplegingen, bezoeken, adviezen en psychotherapieën (uitzondering: huisartsgeneeskunde + RVV- patiënt)
  • Reiskosten
• Facultatief voor andere verstrekkingen

​

terug

4. Geldt  de verplichte regeling derdebetaler voor de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming ook voor artsen-specialisten?

Neen, de regeling derdebetaler wordt enkel verplicht voor de raadplegingen van huisartsen en voor tijdens de raadpleging verrichte technische verstrekkingen voor de rechthebbende op de voorkeursregeling.

Voor de artsen-specialisten wijzigt er op 1 juli niets aan de bestaande regeling. De actuele verplichting om de derdebetalersregeling toe te passen voor de verpleegdagprijs en hiermee gelijkgestelde verstrekkingen (forfaits daghospitalisatie) verstrekkingen die worden verleend tijdens een ziekenhuisopname en de verstrekkingen 450192 en 450214 die worden verleend in het kader van een georganiseerde mammografische borstkankerscreening, blijven uiteraard bestaan.

terug

5. Moet ik als niet-geconventioneerd huisarts de verplichte regeling derdebetaler ook toepassen?

Ja, zowel geconventioneerde huisartsen als huisartsen die de tarieven conform het huidige akkoord artsen-ziekenfondsen niet of gedeeltelijk volgen (gedeconventioneerde resp. gedeeltelijk geconventioneerde huisartsen), moeten de verplichte regeling derdebetaler voor patiënten met een verhoogde tegemoetkoming toepassen vanaf 1 oktober 2015.

De verplichte DBR werd wettelijk verankerd. Of u al dan niet bent toegetreden tot het akkoord artsen-ziekenfondsen, kan geen afbreuk doen aan de wettelijke verplichting.

terug

6. Voor welke patiënten moet de verplichte regeling derdebetaler worden toegepast? Hoe herkent u deze patiënten?

De verplichte regeling derdebetaler moet worden toegepast op patiënten die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming. Men noemt deze ook de RVV-patiënt. Dit houdt in de weduwen, invaliden, gepensioneerden , wezen (WIGW’s) en gezinnen met een laag inkomen.

U herkent deze patiënten op verschillende manieren:

• door online MyCarenet de gegevens van de patiënt via zijn elektronische identiteitskaart te raadplegen
• aan de hand van het kleefbriefje waarop het laatste cijfer van de eerste code gerechtigde 1 is (=XX1/XXX)
• een specifiek attest afgeleverd door de ziekenfondsen.

 

Er wordt voorzien in een verplichte verificatie van de identiteit van de rechthebbende in geval van toepassing van de derdebetalersregeling. De raadpleging van de verzekerbaarheid van de rechthebbende, als voorwaarde om een betaalverbintenis te krijgen, zal worden bewerkstelligd door deze verificatie.

• Ingeval van toepassing van de DBR met papierdocumenten gebeurt de verificatie op voorlegging van documenten (bvb. identiteitskaart, ISI+, nog geldige SIS-kaart).
• Ingeval van elektronische facturatie (gebruik van het MyCareNetwerk) wordt voorzien in een elektronische lezing van de identiteitskaart, evenwel pas vanaf de datum die door KB wordt vastgelegd.

 

Voor de huisartsen die het globaal medisch dossier (GMD) van de rechthebbende beheren, geldt een specifieke regeling. Er is in dat geval enkel een verplichting tot verificatie van de identiteit bij het openen of het verlengen van het GMD.

Buiten de specifieke regeling vermeld voor de houder van het GMD van de rechthebbende, zal er geen verplichting tot lezing van de eID gelden bij de elektronische toepassing van de derdebetalende, zolang de datum hiervoor niet werd vastgesteld. Praktisch betekent dit dat er op 1 juli 2015 in geen enkele sector een verandering is van de modaliteiten voor de toepassing van de DBR via elektronische weg.

terug

7. Ben ik verplicht elektronisch te factureren wanneer ik de regeling derdebetaler toepas?

De elektronische facturatie is niet verplicht vanaf 1 juli 2015. In de praktijk wil dit zeggen dat er vanaf 1 juli 2015 een verplichting bestaat voor de huisartsen om de DBR toe te passen voor de raadplegingen van de rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming, maar de facturatie kan ofwel via papieren circuit ofwel elektronisch gebeuren. Beide systemen zullen parallel naast elkaar bestaan voor een termijn die momenteel nog niet werd vastgelegd.  

De wet voorziet dat de ingangsdatum van  de beschikbaarheid  van de elektronische facturatie in het kader van MyCareNet bij Koninklijk Besluit zal worden vastgesteld. Vanaf dat moment  beschikt u over een overgangsperiode van 2 jaar om over te stappen naar de verplichte elektronische facturatie in het kader van de derdebetalersregeling.

Aangezien de elektronische facturatie aan de mutualiteiten in het kader van MyCarenet op 1 juli 2015 nog niet beschikbaar is voor alle huisartsen, heeft minister De Block een “gedoogbeleid” aangekondigd van 3 maanden. Vanaf 1 oktober zou alles effectief moeten werken en treedt de verplichte toepassing van de regeling derdebetaler voor RVV-patiënten in voege.

Na afloop van deze overgangsperiode, of van zodra u tijdens deze overgangsperiode van 2 jaar - die momenteel nog niet van start is gegaan - gebruik maakt van de elektronische facturatie in het kader van de derdebetalersregeling, zal u verplicht zijn om elektronisch te factureren als u de derdebetalersregeling toepast.

terug

8. Mag ik nog een supplement aanrekenen?

De economische toestand (in principe niet van toepassing bij RVV-patiënten) of de bijzondere eisen van de patiënt kunnen de geconventioneerde arts ontslaan van zijn plicht om de verbintenistarieven na te leven. Ook voor niet in de nomenclatuur vermelde verstrekkingen kan de arts vrij zijn honorarium bepalen.

Gedeconventioneerde artsen zijn niet toegetreden tot het akkoord artsen-ziekenfondsen en kunnen in principe vrij hun honorarium bepalen, uiteraard mits naleving van de wettelijke en deontologische beperkingen. Dit geldt eveneens voor de gedeeltelijk geconventioneerde huisartsen voor de plaatsen en tijdstippen aangegeven in het akkoord.

In bovenstaande gevallen kan u als huisarts een supplement/vrij honorarium aanrekenen aan de patiënt. Deze mogelijkheid blijft bestaan ook met de verplichte derdebetaler.

De patiënt zal dit supplement in voorkomend geval – evenals het remgeld – contant aan u dienen te betalen.

terug

9. Moet ik de regeling derdebetaler toepassen bij huisbezoeken?

Neen, deze verplichting geldt niet voor de huisbezoeken en de zgn. technische verstrekkingen die werden uitgevoerd naar aanleiding van een huisbezoek. De verplichte regeling derdebetaler is enkel van toepassing op raadplegingen en tijdens die raadplegingen verrichte technische verstrekkingen.

terug

10. Hoe lang duurt het vooraleer ik de betaling van mijn raadpleging via derdebetaler ontvang?

De verzekeringsinstellingen dienen volgende betaaltermijnen te respecteren bij betaling aan de zorgverleners in geval van toepassing derde betaler:

• Een betaaltermijn van twee weken vanaf de ontvangst door de verzekeringsinstellingen voor de huisartsen die factureren via MyCareNet;
• Een betaaltermijn van twee maanden (na het einde van de maand van ontvangst van de factureringsstukken) voor de zorgverleners die werken met magnetische dragers en de zorgverleners die nog gebruik maken van het papieren circuit en de labo voor klinische biologie
• In uitzondering op punt 2: een betaaltermijn van 30 dagen voor de huisartsen die factureren  via papieren circuit

 

Het betreft hier maximumtermijnen. In geval van laattijdige betaling wordt voorzien dat de verzekeringsinstelling op eenvoudig verzoek verwijlintresten verschuldigd is vanaf de datum waarop de betaaltermijn verstreek.

terug

11. Wat gebeurt er als ik de verplichte regeling derdebetaler vanaf 1 juli 2015 niet toepas?

De wet bepaalt geen specifieke sancties in geval van inbreuk op de verplichte toepassing derdebetalersregeling.

Wel voorziet artikel 73 bis,7° ZIV-wet reeds in sancties in geval van het niet respecteren van administratieve formaliteiten (het is de zorgverleners verboden: reglementaire documenten op te stellen, te laten opstellen, af te leveren of te laten afleveren wanneer deze documenten niet voldoen aan de louter administratieve formaliteiten die de vergoedingsvoorwaarden van de geneeskundige verstrekkingen niet in het gedrang brengen). In dit geval zou dit inhouden: het afleveren van een getuigschrift voor verstrekte hulp aan de rechthebbende daar waar dit gelet op de verplichte toepassing derde betaler niet het geval zou mogen zijn.

In dergelijke gevallen wordt n.a.v. een eerste vaststelling van een inbreuk een waarschuwing opgelegd. Indien deze waarschuwing niet in acht wordt genomen, kan een boete van € 50 tot € 500 worden opgelegd (artikel 142 § 1 ZIV-wet).

terug

12. Er wordt veel gesproken over het afleveren van een ‘bewijsstuk’. Over wat gaat het hier en wanneer dient men een bewijsstuk af te leveren?

Vanaf 1 juli 2015 zijn zorgverleners – ten gevolge van de wet financiële transparantie (nog te publiceren) – ertoe gehouden om aan de rechthebbende een bewijsstuk uit te reiken in volgende twee gevallen:

• in het geval van elektronische facturatie
• in geval van cumulatie van vergoedbare en niet-vergoedbare verstrekkingen, al dan niet met toepassing van de derdebetalersregeling.

 

In de oorspronkelijke wet ‘transparantie’ zoals voorzien door minister Onkelinx maar nooit in werking getreden, voorzag men ook de afgifte van een specifiek bewijsstuk ingeval van derdebetalende. Dit gold dus ook in geval van toepassing van de derdebetalersregeling met papieren documenten. Dit punt wordt evenwel niet hernomen in de huidige versie van de wet ‘transparantie’ die binnenkort zal gepubliceerd worden.

Het uitreiken van een bewijsstuk doet geen afbreuk aan de fiscale verplichting om een ontvangstbewijs uit te reiken (art. 320 Wetboek Inkomstenbelasting). Nochtans wordt wel voorzien dat de zorgverleners die elektronisch factureren zodra dit mogelijk is in hun sector, volledig zullen worden vrijgesteld van de administratieve lasten die inherent zijn aan het “papieren circuit”, namelijk de uitreiking van een getuigschrift voor verstrekte hulp, met inbegrip van het deel ontvangstbewijs dat op fiscaal vlak dient te worden ingevuld.

In geval van elektronische facturatie, wordt het uitreiken van een bewijsstuk wel verplicht, maar dit zal elektronisch kunnen worden gegenereerd.

terug

13. Welke verplichte vermeldingen moeten er op een bewijsstuk staan?

Vanaf 1 juli 2015 moet u een bewijsstuk aan de patiënt afleveren in volgende situaties:

• indien u vergoedbare prestaties aanrekent samen met niet-vergoedbare prestaties;
• indien u elektronisch factureert in derdebetaler

 

Informatie die minimaal op het bewijsstuk moet vermeld worden:

• Als een getuigschrift voor de verstrekte hulp wordt afgeleverd aan de rechthebbende waarop alle vergoedbare verstrekkingen vermeld staan:
  • het geheel van de vergoedbare verstrekkingen, het totaal te betalen bedrag, met inbegrip van de eventuele supplementen;
  • voor elke niet-vergoedbare verstrekking, vermeld in de vorm van een omschrijving, zijn bedrag
  • het totaal te betalen bedrag voor het geheel van de prestaties
• Als geen getuigschrift voor verstrekte hulp wordt afgeleverd, dat het geheel van de vergoedbare verstrekkingen specifieert wordt uitgereikt aan de rechthebbende:
  • voor elke vergoedbare verstrekking
    • het bedrag betaald door de rechthebbende krachtens de tarieven,
    • het bedrag betaald door de rechthebbende als supplement,
    • in voorkomend geval, de tegemoetkoming die rechtstreeks wordt aangerekend aan de verzekeringsinstelling.
  • voor elke niet-vergoedbare verstrekking, vermeld in de vorm van een omschrijving, zijn bedrag
  • het totaal te betalen bedrag voor het geheel van de prestaties

 

Indien reeds een factuur aan de patiënt werd afgeleverd die al deze informatie bevat, moet u geen afzonderlijk bewijsstuk geven.

Naar de toekomst toe zal het mogelijk worden om verstrekkingen te groeperen maar dit zal nog later worden meegedeeld.

Het Verzekeringscomité kan, op voorstel van of na advies van de bevoegde Overeenkomsten- en akkoordencommisssie, bijkomende bepalingen vastleggen voor elke beroepsgroep afzonderlijk.

We brengen hierbij nog even in herinnering dat in geval van elektronische facturatie de arts niet langer een getuigschrift voor verstrekte hulp zal moeten afleveren aan de patiënt, maar wel een bewijsstuk waarop duidelijk staat hoeveel het persoonlijk aandeel van de patiënt bedraagt, wat en hoeveel aan de ziekteverzekering werd gefactureerd, en welke eventuele andere bedragen (bv. supplementen, niet terugbetaalde zorgen) door de patiënt werden betaald.

Sommige softwarepakketten zijn nog niet aangepast om elektronisch te kunnen factureren tegen 1 juli. Tegen 1 oktober moet dit wel het geval zijn. Daartoe zal het RIZIV de nodige afspraken maken met de softwareleveranciers van de huisartsen.

Tegen 1 oktober zal ook de aflevering door de zorgverlener van een bewijsstuk voor de patiënt met de bovenvermelde gegevens mogelijk worden via dezelfde toepassing die ook de elektronische facturatie toelaat. Elke sector kan in het kader van het overleg tussen de zorgverleners en ziekenfondsen bovendien eventueel bijkomende gegevens op dit bewijsstuk toevoegen.

In geval van afgifte van medische hulpmiddelen, waarvan nog een lijst moet worden opgemaakt, en op verzoek van de patiënt, bevat het bewijsstuk het aankoopbedrag van de door de zorgverlener afgeleverde hulpmiddelen in geval deze het voorwerp uitmaken van een tegemoetkoming.

terug

14. Bestaat er een verplicht “model” van bewijsstuk?

Het Verzekeringscomité  heeft de bevoegdheid om bij wijze van verordening per categorie van zorgverleners het volgende vast te stellen :

• andere vermeldingen (dan deze opgelegd door de wet) die moeten voorkomen op het bewijsstuk
• de modaliteiten volgens dewelke het bewijsstuk wordt uitgereikt aan de rechthebbende
• de modaliteiten voor groepering van gelijksoortige verstrekkingen op het bewijsstuk
• het tijdstip waarop het bewijsstuk wordt uitgereikt aan de rechthebbende indien dit niet het tijdstip is waarop de verstrekking wordt verricht
• een model van bewijsstuk evenals de gevallen waarin dit model moet worden gebruikt.

 

Het Verzekeringscomité kan deze bepalingen uitvoeren

• op voorstel of na advies van de bevoegde overeenkomsten- of akkoordencommissies
• wanneer de  bevoegde overeenkomsten- of akkoordencommissies geen voorstel of advies geven binnen de hen toegewezen termijnen

 

Op dit ogenblik liggen mogelijke voorbeelden van bewijsstukken ter bespreking in het Verzekeringscomité.

terug

15. Wat wijzigt er aan de ontvangstbewijzen en de getuigschriften voor verstrekte hulp vanaf 1 juli 2015?

Alle zorgverleners - ook wanneer zij werken voor rekening van een vennootschap - zijn verplicht een ontvangstbewijs uit te reiken. Vandaar dat de getuigschriften voor verstrekte hulp daartoe worden aangepast vanaf 01/07/2015.

De overgangsperiode tijdens dewelke het gebruik van de oude getuigschriften voor verstrekte hulp mogelijk is, wordt in plaats van 6 maanden uitgebreid naar één jaar te rekenen vanaf 1 juli 2015 en die loopt tot 30 juni 2016. Na deze datum zullen enkel de nieuwe getuigschriften kunnen worden gebruikt.

De verdere modaliteiten tijdens deze overgangsperiode zullen later per omzendbrief worden meegedeeld. De voorlopige omzendbrief bepaalt dat tijdens de overgangsperiode de artsen - die geneeskundige verstrekkingen verrichten voor andermans rekening - het ontvangen bedrag op de oude modellen van getuigschriften moeten vermelden, aangezien er geen deel ontvangstbewijs is voorzien. Het ontvangen bedrag mag ook op het bewijsstuk of op een apart ontvangstbewijs vermeld worden.

Rekening houdend met het feit dat er nog slechts één model per categorie van zorgverleners bestaat, zullen alle getuigschriften van verstrekte hulp wit zijn voor het origineel. Het geel blijft van toepassing voor het dubbel van de getuigschriften die worden gedrukt door SPEOS en dat moet worden bewaard door de zorgverlener.

terug